A Labirua, J Martí, E Zubillaga
Departamento de Medicina Interna, Hospital de Zumárraga.
Correspondencia: A Labirua, Departamento de Medicina Interna, Hospital Zumarraga. Guipuzcoa. España. E-mail: ane.labirua@gmail.com
Palabras clave: Cushing syndrome, neuroendocrine tumor.
La secreción ectópica de corticotropina (ACTH) de tumores no pituitarios causa aproximadamente un 10-20% de los casos de síndrome de Cushing. Los carcinomas neuroendocrinos del aparato digestivo son una causa rara de síndrome de ACTH ectópica. Los tumores neuroendocrinos (TNE) del sistema gastro-entero-pancreático son poco frecuentes, con una incidencia de 1-2/100.000 individuos al año, y se distribuyen de manera homogénea entre ambos sexos. Entre los TNE pancreáticos, el insulinoma (31.7%) y el gastrinoma (8.6%) son los tumores de células de islotes más frecuentes, aunque existen también neoplasias de células de islotes no funcionantes (47.7%) y tumores productores de otras hormonas (1.2%) como ACTH1.
Mujer de 51 años sin antecedentes patológicos que ingresó por aumento de peso y edema facial de 4 meses de evolución. El examen físico mostró una tensión arterial de 167/124, frecuencia cardiaca de 49 latidos por minuto, temperatura 36.5ºC, saturación de oxígeno de 97%. Destacaba edema facial y obesidad troncular, sin otras alteraciones en la exploración. Los análisis de laboratorio mostraron: hemograma normal, glucosa 148 mg/dl, kaliemia 2,8 mEq/l. Estudio endocrino: cortisol 102 ug/dl, cortisol nocturno 132 ug/dL, cortisol libre en orina 4.000 mcg/24h, ACTH 427 pg/ml. cromogranina A 526 ng/mL. Ausencia de supresión y de ritmo circadiano tras la administración de dosis bajas y altas (8 mg) de dexametasona. La tomografía axial computarizada mostró la presencia de una masa pancreática de 30 x 20mm y aumento de ambas glándulas suprarrenales. La PET-TAC (tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada) mostró acúmulos patológicos de fluorodeoxyglucosa en el área pancreática, en múltiples áreas hepáticas y aumento de ambas glándulas suprarrenales (Figura 1). Se realizó una intervención quirúrgica que puso de manifiesto un gran tumor pancreático con múltiples metástasis hepáticas, realizándose pancreatectomía y esplenectomía. El estudio histopatológico mostró un tumor neuroendocrino pancreático, positivo a cromogranina, sinaptofisina y CKAE1-AE3, Ki 67 hasta 50%, con metástasis ganglionares y hepáticas de tumor neuroendocrino. Se descartó la intervención quirúrgica sobre las glándulas suprarrenales. Se realizó tratamiento con ketokonazol y metirapona sin mejoría por lo que se añadió mifepristona, con disminución de las cifras de cortisol. Pese a ello la evolución fue desfavorable y la paciente falleció a los 3 meses del diagnóstico de distress respiratorio y complicaciones del síndrome de Cushing.
Figura 1
Los tumores que más frecuentemente presentan síndrome de secreción ectópica de ACTH son los carcinoides bronquiales (5-40%), carcinomas pulmonares de célula pequeña (3.3-50%), carcinoides pancreáticos o tumores de células de islote de páncreas (7.5-25%) y carcinoides tímicos (5-42%). El síndrome de secreción ectópica de ACTH es algo más frecuente en mujeres. La edad media de presentación ronda los 45-50 años, siendo más alta que aquella de la enfermedad de Cushing, que ocurre a los 30-40 años2. Esta paciente con carcinoma pancreático neuroendocrino representa un caso raro de síndrome de secreción ectópica de ACTH. Los síntomas incluyen debilidad muscular proximal, aumento ponderal, hipertensión, irregularidades menstruales, hirsutismo e hipopotasemia. El fenotipo cushingoide con cara de luna, joroba de búfalo y obesidad troncular son menos frecuentes.
El tratamiento etiológico es la extirpación del tumor primario, pero la cirugía curativa se consigue sólo en un 30-47% de los casos. Si la lesión no es resecable, la adrenectomía suprarrenal es un tratamiento efectivo. Los inhibidores del cortisol incluyen el ketokonazol y la metirapona. Es necesario un abordaje multidisciplinar para controlar el crecimiento del tumor y los síntomas asociados al síndrome de secreción ectópica de ACTH3.
