C.Martínez Huguet, B.Galve Valle, M. Mallén Diaz de Terán, L. Martínez González, N.Güerre Oto, T.Omiste Sanvicente, E.Calvo Beguería.
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Jorge. Huesca.
INTRODUCCION: el neumomediastino espontáneo es una entidad clínica de presentación poco frecuente y consiste en la aparición de aire en el espacio mediastínico sin existir causa traumática o quirúrgica previa. Puede asociarse a algunas enfermedades como el asma o aparecer en otras situaciones en las que existe una alteración voluntaria del patrón respiratorio. Entre estas últimas, la inhalación de cocaína ha sido descrita como causa de la aparición de un neumomediastino.
MATERIAL Y MÉTODO: presentamos el caso de un paciente varón de 21 años, fumador de 20 cigarrillos/día, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni toma de medicación habitual. Acudió a urgencias por presentar cuadro de dolor centrotóracico de tipo punzante de dos horas de evolución y que empeora con los movimientos respiratorios y al inclinarse hacia delante. Asocia sensación disneica. En la exploración destacó la presencia de crepitación en región suplaclavicular derecha a la palpación. En los análisis realizados se objetivan 12,300 leucocitos. En la Rx de tórax posteroanterior y lateral se observó enfisema subcutáneo laterocervical derecho, sin neumotórax ni alteraciones parenquimatosas pulmonares. Se realizó determinación de tóxicos en orina siendo positivo a cocaína y anfetaminas. El ECG fue normal. Se decidió ingreso hospitalario para control evolutivo, iniciandose tratamiento con oxígeno, reposo, analgesia y antibioterapia. Una vez ingresado se realizó tránsito esofágico que descartó perforación y TAC torácico que confirmo los hallazgos de la Rx simple. Al tercer día el paciente se encontraba asintomático, por lo que fue dado de alta. Doce días después fue revisado en consulta externa con franca mejoría radiológica.
DISCUSIÓN: los pacientes afectados suelen ser predominantemente varones jóvenes, aunque puede observarse a cualquier edad. Más de la cuarta parte de los NE son idiopáticos, mientras que en el resto seremos capaces de reconocer un factor causal. Así, existe una estrecha relación entre el NE y el consumo de algunas drogas ilícitas (heroína, cocaína, cannabis, etc.), o situaciones en las que se producen maniobras de Valsalva importantes. A pesar de que la hipótesis de un aumento de la presión intraalveolar, con rotura de la pared y paso de aire al mediastino, es la implicada con más frecuencia en la bibliografía, hay otra teoría en cuanto a la cocaína, como es la producción de vasoconstricción de los vasos de la pared de los alvéolos con necrosis y posterior comunicación, con paso de aire al mediastino. El dolor torácico irradiado a cuello y espalda que aumenta con los movimientos y la inspiración profunda suele ser el síntoma más frecuente (más del 80% de los casos); otros síntomas, como la disnea y la disfagia, son también frecuentes. A la exploración física podemos encontrar enfisema subcutáneo en cuello y huecos supraclaviculares. En aproximadamente la mitad de los casos puede estar presente, un chasquido o crujido pericárdico, sincrónico con los movimientos cardíacos (signo de Hamman) no patognomónico del NE. Radiológicamente en todos los casos se evidencia aire en el mediastino, así como la presencia de aire disecando las vainas peribroncovasculares. La tomografía permite descartar la coexistencia de una enfermedad pulmonar de base o un neumotórax asociado, o ambos. El curso clínico es autolimitado en la mayoría de los casos, el aire se reabsorbe gradualmente en el mediastino en un promedio de 3 a 15 días. Se puede realizar oxigenoterapia para favorecer la reabsorción. La observación se recomienda hasta que los síntomas y la radiografía mejoren sustancialmente. Las complicaciones son excepcionales, pero el consumo continuado de cocaína puede ocasionar episodios recurrentes, empeorando gradualmente el pronóstico de estos pacientes.
CONCLUSION: el neumediastino espontáneo debería figurar entre los diagnósticos diferenciales a plantear en un varón joven que consulta por dolor torácico.
