La visión del Internista en el cuidado médico de la Fractura de Cadera del Anciano. Nuestros 6 años de experiencia

Piqueras Serrano, C.; Salas Alcántara, M.; Aguilar Cortés, E.; Ruiz Mariscal, M. Servicio de Medicina Interna Hospital de Alcañiz (Teruel)

RESUMEN: Los pacientes con fractura de cadera se benefician de los cuidados médicos de un internista al ser pacientes pluripatológicos en muchas ocasiones. En este artículo exponemos de forma pormenorizada el protocolo que aplicamos en nuestro centro así como el manejo de las complicaciones más frecuentes asociadas a la fractura de cadera. Aportamos nuestra experiencia de 6 años sobre 794 fracturas de cadera con 84,17 años de edad media, 11,30 días de estancia media y mortalidad global del 7,16% y en operados de 3,91%. Y planteamos las mejoras que podrían añadirse a nuestro protocolo.

PALABRAS CLAVE: fractura de cadera, pluripatológico, protocolo de fractura de cadera, anemia, infección de prótesis, atención medica al paciente quirúrgico.

Introducción

El papel del Internista al cuidado de los pacientes quirúrgicos:

La evolución de la medicina hospitalaria nos ha llevado al gran desarrollo de las Especialidades Médicas y sus técnicas complementarias, y a la compartimentación de la atención médica.

El paradigma de esto es aquel paciente mayor, con varias patologías médicas crónicas, que ingresa en el hospital por un proceso quirúrgico, y sobre todo por una fractura de cadera osteoporótica, ya que muchas veces la caída causante de la fractura se ha producido por la descompensación de una o más de sus enfermedades de base.

Ante esta situación el Traumatólogo tras el ingreso del paciente se ve obligado a consultar a los Especialistas Médicos o al Internista, cuando detecta la presencia de problemas médicos asociados, que escapan de su capacidad para resolverlos. La atención de estas Hojas de Interconsulta suele ser compleja y requerir de un seguimiento posterior prolongado y por ello mismo la organización de los servicios médicos suele repartir este trabajo al máximo para no sobrecargar a un único facultativo. Como consecuencia aún se multiplica más el número de Facultativos que contactan con los pacientes de Traumatología y el personal sanitario de este Servicio¹.

En el invierno del año 2001/2002 en el Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid), se realizó un estudio para valorar los resultados de adscribir un adjunto y un residente de Medicina Interna al Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica durante 5 meses, para la atención de los pacientes en la parte médica de su patología. Con la metodología allí usada se consiguió en el grupo de ingresos urgentes reducir la estancia media de 11,5 a 9,6 días y bajar la mortalidad a más de la mitad (del 3,81% al 1,55%)².

Avalados y animados por estos datos propuse al Gerente de nuestro Hospital en Enero de 2007, contratar durante 6 meses a un internista para desarrollar esta tarea y tratar de conseguir resultados parecidos a los publicados para justificar su continuidad. Han pasado más de 6 años desde entonces y esta forma de trabajar continúa y se ha extendido a otros Hospitales de Aragón a petición incluso de los propios Traumatólogos en algún caso^3,4.

Situación Actual en España de la Fractura de cadera osteoporótica:

En España la población mayor de 65 años ha pasado de ser un 14.92% en 1997 a un 16,62% en 2008. La OMS y la Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO) en su informe conjunto afirmaba que se espera que el número de fracturas de cadera por osteoporosis en el mundo, se triplique en los próximos 50 años pasando de 1.7 millones de 1990 a 6.3 millones en 2050.

En España se observa un aumento continuo tanto del número de altas por fractura de cadera, como de la tasa de incidencia, con un mayor incremento del primer dato (2.81% interanual) que del segundo (1,5% interanual), esto es positivo, aunque aumente el número de fracturas, pues la población cada vez está más envejecida, algo parece detener la tasa de incidencia y en ningún caso es el rejuvenecimiento de la población⁵.

Globalmente en España nos encontramos hoy día, con incidencias anuales de fractura de cadera en mujeres de 50 años o más, superiores a 400 casos por 100.000, aunque estas cifras son muy variables según la representación que la mujer anciana tenga en los estudios realizados y la región española estudiada, pero en todo caso inferiores a la de los países del norte de Europa⁶.

Nuestra casuística en Alcañiz de los últimos 6 años:

Desde Febrero de 2007 hasta la actualidad 1 internista en el Hospital de Alcañiz se ocupa de la atención médica a las fracturas de cadera desde el primer día laborable tras su ingreso y de los pacientes ingresados en Traumatología cuando somos requeridos para ello por los traumatólogos o por el personal de enfermería en horario de mañana.

La plaza está adjudicada en Acumulo de Tareas a un facultativo concreto, pero el trabajo se comparte entre 2 internistas que lo simultanean con su labor en planta y consultas externas como internistas generalistas.

Hemos intentado buscar el equilibrio entre dominar los entresijos de este tipo de atención tanto a nivel médico, como de relaciones personales con los traumatólogos y personal de enfermería y no perder la referencia del trabajo de internista generalista en un Hospital Comarcal de 125 camas como el nuestro (Población de referencia 71.912 TIS asignadas).

La tabla siguiente muestra los datos más relevantes de estos 6 años de actividad, no podemos mostrar cifras comparables del periodo previo porque carecemos de registros fiables anteriores. No obstante en la preparación del proyecto se analizaron los datos del 1 de Octubre de 2005 al 30 de Septiembre de 2006 (1 año) y se atendieron 113 fracturas de cadera con una estancia media de 11,22 días. Fue estimada la mortalidad bruta en un 10% aproximado en dicho periodo.

Del análisis de estos datos llaman la atención los resultados del año 2010 en cuanto a mortalidad y aunque hemos hecho un análisis pormenorizado de los mismos no hemos encontrado el motivo de esta discordancia, que en los siguientes años no se ha producido⁴.

También queremos destacar un hecho que ha traído consigo esta nueva forma de atender la fractura de cadera: Pacientes que el Servicio de Anestesia rechazaba para ser intervenidos en nuestro Hospital (carecemos de U.C.I.) o que los propios Traumatólogos ya ni se planteaban intervenir, ahora si son aceptados en algunas ocasiones.

Con ello la complejidad del manejo posoperatorio en planta ha aumentado y probablemente eso impide reducir aún más la mortalidad, ni siquiera en los intervenidos quirúrgicamente. Estimamos deseable que el internista participe de alguna forma en la decisión de si un paciente debe o no ser intervenido junto al Traumatólogo, Anestesista y el paciente o su familia, si este no puede decidir por su estado clínico.

Definición de tipos de fractura y etiologías más frecuentes

La fractura de cadera se refiere a aquella que ocurre en el área entre el borde de la cabeza femoral y cinco centímetros por debajo del trocánter menor.

Estas fracturas se dividen generalmente en dos grandes grupos; aquellos que se producen por encima de la inserción de la cápsula articular que se denominan intracapsulares (fracturas subcapitales o de cuello femoral), y aquellas que se producen por debajo de la inserción que se denominan extracapsulares. El grupo extracapsular se divide a su vez en trocantéreas (inter o pertrocantéreas) y subtrocantéreas⁷.

La incidencia de una caída y fractura a menudo es un síntoma de enfermedad subyacente, por lo tanto la fractura de cadera por sí misma no tiene un significado exclusivamente quirúrgico. Se requiere una aproximación amplia y multidisciplinaria para el seguimiento desde su presentación, incluyendo la transición del hospital a la comunidad.

Aunque la fractura de cadera es un fenómeno predominante al final de la vida (la base de datos Nacional de Fractura de Cadera informa que la media de edad de una persona con fractura de cadera en el año 2008 es de 75.71 años para los hombres y de 82.13 años para las mujeres⁵, también puede ocurrir en personas de cualquier edad con osteoporosis u osteopenia.

Protocolo de fractura de cadera, aplicación en nuestro hospital

Los ancianos que sufren fracturas osteoporóticas, especialmente fractura de cadera, son pacientes ancianos en su mayor parte. Su edad media es muy elevada, con pluripatología frecuente (más de cuatro antecedentes personales), elevado consumo de fármacos, numerosas complicaciones médicas en el postoperatorio, deterioro cognitivo ( más de 1/3 de los casos) y frecuente problemática social derivada del proceso quirúrgico. Estos pacientes se benefician de una valoración preoperatoria diferenciada⁸.

A menudo requieren una estabilización previa a la cirugía y un seguimiento continuado para detectar complicaciones o iatrogenia asociada a la hospitalización. Cada vez es más importante la evidencia científica que avala los beneficios de la intervención del internista como parte del equipo multidisciplinar de abordaje del paciente anciano en la sala de quirúrgica, constituido además por traumatólogo, anestesista, rehabilitador, fisioterapeuta, enfermera y trabajador social.

La evaluación integral permite valorar las capacidades del paciente y detectar los posibles problemas médicos, para establecer un plan de cuidados en base a los diagnósticos y una serie de pautas preventivas específicas de cada paciente, de cara a una estabilización de patología crónica o aguda y una mejoría en la medida de lo posible del riesgo quirúrgico. El objetivo del equipo es la cirugía precoz, el tratamiento de las complicaciones asociadas y la pronta reinserción del paciente a su entorno habitual.

Historia clínica al ingreso

La evaluación médica del anciano ingresado por fractura de cadera debe ser lo más precoz posible tras su ingreso, siempre previa al tratamiento quirúrgico.

Se realizará una historia clínica completa que incluya evaluación de antecedentes personales médico quirúrgicos y de tratamiento médico habitual. Se evaluarán las circunstancias y el escenario de la caída, los síntomas coexistentes (dolor torácico, síncope, hipoglucemia, efecto de sedantes, etc.), los factores ambientales de riesgo relacionados y la deprivación sensorial, así como la duración de la permanencia en el suelo tras la caída. Es fundamental una completa y exacta historia farmacológica.

Exploración física

La exploración física debe ser exhaustiva, siendo de gran relevancia la detección de alteraciones de la tensión arterial, orientación y nivel de conciencia, deprivación sensorial, valvulopatías, arritmias, datos de insuficiencia cardiorrespiratoria, focalidad neurológica, estado de aparato locomotor y lesiones cutáneas.

Pruebas complementarias

Las pruebas complementarias que deben asesorar la valoración preoperatoria básica inicial son: bioquímica general, que incluya glucosa, ionograma, función hepática, perfil lipídico; hemograma, reticulocitos; coagulación; parámetros nutricionales: proteinograma, albúmina, vitamina B12, ácido fólico, patrón férrico; gasometría arterial si existiera insuficiencia respiratoria por pulsioximetría; análisis semicuantitativo de orina y sedimento de orina si alteraciones; electrocardiograma; radio-grafía de tórax.

Posteriormente, en función de los hallazgos realizados en la exploración física o según los antecedentes personales de paciente, puede ser necesario realizar otros exámenes complementarios (por ejemplo realizar un ecocardiograma ante la presencia de un soplo cardiaco a la exploración o antecedentes de valvulopatía sin control médico).

Protocolo de ahorro de sangre

En la cirugía urgente de la fractura de cadera nuestro método de actuación general es: Si hemoglobina (Hb) menor 13 g/dl: Hidróxido férrico de sacarosa 200mg en 200cc de suero fisiológico a pasar en 2 horas, cada 48h. desde el ingreso, se administran 3 dosis. Si Hb < 13 g/dl: Hidróxido férrico de sacarosa 200 mg en 200 cc de suero fisiológico a pasar en 2 horas, cada 48h. desde el ingreso, se administran 3 dosis y Epoetina alfa 40.000 UI: 1 vial subcutáneo dosis única al ingreso.

Cuadro general de tratamiento

En estos pacientes lo que se intenta desde el inicio de su ingreso es prevenir y/o evitar las posibles complicaciones que surjan, por lo que:

En el preoperatorio lo que venimos realizando es: Mantener su tratamiento médico habitual, excepto la suspensión de los antidiabéticos orales y la administración del tratamiento hipotensor, si lo llevan, que se realiza en función de la presión arterial que presente el paciente (si presión arterial sistólica es menor de 130 mmHg no se administra). Si la saturación de oxígeno basal por pulsioximetría es inferior a 90% se inicia oxigenoterapia a 2 litros por minuto endonasal. Fluidoterapia con 1000 cc de suero glucosalino cada 24 horas. Hidróxido férrico de sacarosa intravenoso como se ha indicado en el protocolo de ahorro de sangre. Lactulosa un sobre para conseguir deposición diaria. Ácido fólico 5 mg un comprimido cada 24 horas. Vitamina C 1 gramo vía oral cada 24 horas.

En el postoperatorio el día de la intervención quirúrgica y el primer día del postoperatorio se hace un seguimiento más intensivo del paciente y, aparte de lo anteriormente descrito, se realiza:

• Oxigenoterapia a 1-3 litros por minuto endonasal para conseguir saturación de oxígeno por pulsioximetría mayor o igual a 94%.
• Fluidoterapia con suero glucosalino 2000 cc cada 24 horas a lo que se le añaden 10 mEq de cloruro potásico por cada 500 cc de suero.
• Control de diuresis cada ocho horas, en función de la diuresis realizada se sigue un protocolo de administración de diurético: si diuresis menor de 200 cc en ocho horas se administran dos ampollas de furosemida intravenosas; si diuresis entre 200 y 400 cc en ocho horas se administra una ampolla de furosemida intravenosa; si diuresis mayor de 400 cc en 8 horas ( 50 cc / hora ) no se administra diurético.

En el segundo día del postoperatorio si la saturación de oxígeno por pulsioximetría es mayor del 94% se retira la oxigenoterapia.

Durante todo el ingreso se mantienen unas pautas de tratamiento en función de la patología que pudiera surgir:

• Si agitación: risperidona 0.5 mg vía oral cada 12 horas.
• Si agitación intensa: Ziprasidona 20mg/1ml media ampolla intramuscular cada 12 horas.
• Inspirómetro incentivo durante el ingreso salvo que existiera demencia avanzada o situación funcional muy limitada.
• Control de glucemia capilar antes del desayuno y, si es diabético se realiza antes del desayuno, la comida y la cena.
• Si existe hiperglucemia se inicia el protocolo de administración de insulina que se expone a continuación.
• Si aparece fiebre mayor de 38.5ºC o aparece el segundo pico de fiebre se realizan hemocultivos y urocultivo.

Protocolo de diabetes:

a) Antes de la intervención: La noche previa a la intervención: el paciente puede cenar y tomar sus antidiabéticos orales o insulina habitual. Posteriormente dieta absoluta. Hacer glucemia capilar informativa a las 24h y a las 8h.

b) El día de la intervención:

• No tomar antidiabéticos orales ni poner insulina habitual.
• Iniciar pauta 1:
  • Fluidoterapia a ritmo de 2000cc cada 24h con 10 mEq de ClK en cada 500cc
    • Hacer glucemia capilar antes de cada suero: Si glucemia menor de 250/dL: suero glucosalino 3,3%; si glucemia ≥ 250mg/dL: suero fisiológico 0'9%; insulina rápida disuelta en cada 500 cc de suero según pauta protocolizada en el hospital.

c) Después de la intervención:

• Al subir a planta continuar con la pauta 1 hasta ver si tolera vía oral.
• Si no tolera la vía oral en merienda y cena:
  • Continuar con la pauta 1 hasta la mañana siguiente.
  • Probar tolerancia en el desayuno.
  • Si tolera la merienda y la cena:
  • Reintroducir los antidiabéticos orales y/o la insulina con la dosis habitual del paciente después de la cena.
  • Suspender pauta 1
  • Fluidoterapia según protocolo postoperatorio.
  • Glucemia capilar desayuno, comida cena y 24h: Insulina rápida subcutánea en desayuno, comida y cena, si precisa según pauta protocolizada en el hospital.

Informe de Medicina Interna al alta

Al paciente se le da, anexo al informe del Servicio de Traumatología, un informe con el transcurso de su ingreso hospitalario y las complicaciones, si las ha habido, así mismo se le indica el tratamiento a seguir por nuestra parte si es preciso.

Control en Consultas Externas de Medicina Interna

Si durante el ingreso el paciente ha presentado alguna complicación médica, o se ha diagnosticado alguna patología, que precisen seguimiento en nuestra consulta se les cita de forma programada para su control.

Protocolo de fractura de cadera, mejoras a implantar

En la actualidad estamos desarrollando la mejora de este protocolo con la intención de modificarlo concretamente en los siguientes puntos:

• Uso de Hierro carboximaltosa IV (500 ó 1000 mg por dosis en 100 ml en 15 ó 30 minutos) en lugar de Hidróxido férrico de sacarosa (200 mg por dosis en 200 ml en 2 horas ) cuando la hemoglobina sea menor de 11 g/dl.
• Inclusión de pautas para la Profilaxis de Endocarditis en estos pacientes.
• Adaptación del Protocolo de diabetes a las nuevas pautas de manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados con insulina Basal-Bolo-Corrección.
• Protocolo de betabloqueantes en el preoperatorio para evitar complicaciones cardiacas⁹.
• Mayor participación-consideración de nuestra opinión como consultores a la hora de tomar la decisión quirúrgica de los pacientes complejos, muy deteriorados o neoplásicos.

Complicaciones en el hospital:

Anemia

La anemia es una complicación muy frecuente en los pacientes con fractura de cadera, tanto por las pérdidas que provoca la propia fractura, como por las que tienen lugar durante la intervención quirúrgica. Se deben llevar a cabo controles periódicos de hemoglobina para detectar el grado de anemia y pautar un tratamiento adecuado. No se dispone de evidencias sobre cuál es el mejor procedimiento de uso de las transfusiones en estos casos. Las recomendaciones más aceptadas son las siguientes¹⁰:

• Hb>10mg/dl: la transfusión no suele ser necesaria.
• Hb entre 8 y 10mg/dl: es preciso individualizar. Hay que valorar la presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar asociada o clínica secundaria a la anemia.
• Hb<8mg/dl: está indicada la transfusión.

Se realizó un estudio con 2016 pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular que sufrieron una fractura de cadera y presentaban una Hb <10 tras la cirugía. Se randomizaron de forma que un grupo recibió transfusión sanguínea sin restricciones y el otro solo cuando presentaba síntomas de anemia o la Hb era <8. El estudio concluyó que una transfusión sin restricciones frente a una transfusión más restringida no reduce la mortalidad ni la morbilidad durante el ingreso hospitalario¹¹.

El tratamiento preoperatorio con hierro y con eritropoyetina reduce la anemia postoperatoria. (ver nuestros protocolos). Y durante el postoperatorio y los primeros meses tras la intervención, los suplementos de hierro, ácido fólico y vitamina B12 pueden ser necesarios¹².

Manejo del dolor

En el postoperatorio, el control del dolor disminuye la confusión y la agitación y ayuda a conseguir un inicio temprano y favorable de la movilización y la recuperación funcional.

Debe realizarse una evaluación individualizada del dolor en cada paciente con fractura de cadera, preferiblemente con escalas de cuantificación del mismo¹⁰.

La analgesia se inicia con paracetamol, metamizol y AINES (Primer escalón de la OMS) y si el dolor no se controla se administran opioides menores (segundo escalón de la OMS), siempre teniendo en cuenta las posibles interacciones con otros fármacos y los efectos secundarios¹³.

Respecto a los bloqueos nerviosos, algunas guías (NZCG) reconocen que su uso puede reducir la necesidad de analgesia sistémica, mientras que otras (BOA-BGS) consideran que existen todavía pocas evidencias para su utilización¹⁰.

Malnutrición y uso de suplementos nutricionales

La desnutrición está presente en la mayoría de los pacientes previamente a la fractura de cadera y se suele agravar tras ésta. Esto se produce como consecuencia del aumento de las necesidades energéticas por la situación de estrés e hipercatabolismo derivados de la fractura y la cirugía. Además, durante la hospitalización la ingesta se ve reducida en muchos ancianos, lo que empeora el problema y dificulta la recuperación^10,14.

El tratamiento de la malnutrición y el control de la pérdida de peso pueden ayudar a mejorar diferentes condiciones médicas. Se ha demostrado que el soporte nutricional acorta el tiempo de rehabilitación en pacientes con fractura de cadera. Casi todas las guías, (NZCG, BOA-BGS, SIGN, GEIOS) recomiendan el uso de suplementos proteicos, porque es probable que con ello se reduzca la aparición de complicaciones (úlceras por presión, pérdida de peso, pérdida de masa ósea) y la estancia media hospitalaria. Además es muy importante que la ingesta de alimentos sea supervisada para asegurar que la alimentación dietética sea suficiente^13-16.

Síndrome confusional agudo

El síndrome confusional agudo está presente en muchos de los pacientes hospitalizados con fractura de cadera sobre todo si presentan un deterioro cognitivo.

Los factores precipitantes más frecuentes de este síndrome son: el dolor; la fiebre; la retención aguda de orina; el estreñimiento; la anemia; y la hipoxia.

Dado que la aparición del síndrome confusional agudo es un predictor de mal pronóstico funcional, es fundamental detectar a los pacientes más susceptibles de padecer este síndrome, intentar controlar los factores precipitantes e iniciar tratamiento farmacológico con neurolépticos cuando aparezca. La administración preventiva de haloperidol a dosis bajas (1.5mg/día) aunque no reduce la incidencia, sí puede reducir la intensidad y duración del delirium. (SECOT)

Balance hídrico y alteraciones hidro-electrolíticas.

Los pacientes con fractura de cadera tienen riesgo de presentar deshidratación e hipovolemia. Es muy importante realizar una valoración cuidadosa de las posibles alteraciones en fluidos y electrolíticos (hiponatremia, hiperpotasemia)¹⁷ para evitar tanto la deshidratación como la sobrecarga de volumen y de esta forma controlar la morbimortalidad tanto en el preoperatorio como el postoperatorio¹⁰.

Úlceras por presión

Debido a la inmovilización, los pacientes hospitalizados por fractura de cadera, tienen un elevado riesgo de presentar úlceras por presión. Es imprescindible realizar una evaluación precoz para detectar a los pacientes de mayor riesgo (escala Norton y Braden) y tomar medidas preventivas.

Se recomienda el uso de colchones de espuma o de aire alternante durante los periodos de inmovilización de estos pacientes. También son medidas recomendadas la movilización precoz, la protección de los talones (BOA-BGS, SEGG-SECOT), la evaluación frecuente del estado de la piel (2 veces al día según la guía BOA-BGS), y el control de los factores de riesgo como son la fricción, la incontinencia, el dolor y la desnutrición (BOA-BGS).

Estreñimiento

El estreñimiento es uno de los problemas habituales durante el ingreso de los pacientes con fractura de cadera. La inmovilidad, el dolor, los analgésicos, la anestesia y la deshidratación son factores que favorecen la aparición del estreñimiento. Por lo tanto, para su prevención se proponen las siguientes medidas: una buena hidratación, la ingesta de fibra y la utilización de laxantes osmóticos, así como una movilización temprana¹⁰.

Fiebre e infecciones nosocomiales

La más frecuente es la infección del tracto urinario en relación con el sondaje vesical. Se recomienda retirar la sonda a las 24 h de la intervención salvo en el caso de retención aguda de orina y control de diuresis en pacientes incontinentes con descompensación cardíaca o insuficiencia renal.

Las flebitis son también causa de síndrome febril. Se deben revisar las vías de forma periódica y retirarlas a las 24-48 horas de la intervención, salvo requerimiento de tratamiento parenteral.

Las infecciones respiratorias son menos frecuentes, pero más graves y están relacionadas tanta con la comorbilidad del paciente como con la estancia hospitalaria prolongada¹³.
COMPLICACIONES TRAS EL ALTA HOSPITALARIA:

Infección del material protésico

Se estima que su aparición está presente entre el 0.3 y el 1.7% de los casos¹⁸ dependiendo del centro en el que nos encontremos.

Los factores de riesgo asociados a la infección del material protésico son: intervención previa sobre esa cadera, la infección previa sobre articulación naive, tabaquismo, obesidad, artritis reumatoide (mayor riesgo asociado a S.aureus), neoplasia, inmunosupresión, diabetes mellitus, tiempo de quirófano superior a 2,5 horas, transfusiones sanguineas múltiples, fibrilación auricular, infarto de miocardio, infección urinaria, estancia hospitalaria prolongada y bacteriema por S.Aureus¹⁹.

Este tipo de infecciones se clasifican en precoces, las que aparecen durante los primeros tres meses después de la intervención y tardías, cuando se desarrollan a partir del tercer mes²⁰.

Para su correcta filiación resultan fundamentales los estudios microbiológicos, pero existen otros datos clínicos, bioquímicos y radiológicos que apoyarán el diagnóstico. Aunque la presencia de fiebre sólo se da en un 50% de los casos, la aparición de una fístula que comunique con la prótesis es criterio diagnóstico. La figura 1 muestra una fístula sobre herida quirúrgica.

También es característica la persistencia de VSG > 50 mm/h y PCR > 3mg/dl tres semanas después de la intervención. Si ninguno de estos dos parámetros se encuentra elevado es poco probable que exista infección. La radiografía simple es de poco utilidad, los datos más característicos son el aflojamiento o migración del implante y la neoformación de hueso subperióstico. La Gammagrafía con Tc-99m y MDP-67-Ga tiene un alto valor predictivo negativo (> 90%) pero el inconveniente de que existen captaciones en patologías no infecciosas hasta un año después de la cirugía en enfermos no infectados. De entre los estudios microbiológicos que solemos realizar, son de escaso valor el cultivo del exudado de la herida (hisopo) o de la fístula, que sólo deberemos considerar en el caso de patógenos virulentos como S. aureus y P. aeruginosa. Resulta fundamental, aunque a veces difícil de llevar a cabo, la obtención de al menos 5 muestras intraoperatorias en tubo estéril sin formol habiendo retirado, en su caso, el tratamiento antibiótico al menos 14 días antes. También se deben recoger hemocultivos siempre que exista fiebre y en sospecha de infección hematógena. Recientemente se está recomendando tomar muestras para cultivo mediante sonicación de la pieza extraída²¹, especialmente en aquellos pacientes que han recibido antibiótico previamente. Los criterios diagnósticos más comúnmente aceptados son la presencia de al menos uno de los siguientes²²:

1. Inflamación aguda detectada en muestra histopatológica de tejido periprotésico.
2. Presencia de fístula que comunica con la prótesis.
3. Presencia de pus alrededor del material protésico durante la cirugía
4. Cultivo positivo de muestras intraoperatorias: aislamiento del mismo microorganismo en dos o más muestras (se admite una sola muestra en patógenos virulentos: S.aureus y Bacilos Gram negativos).

La tabla 2 incluye el tratamiento antibiótico específico para los microorganismos más frecuentemente aislados:

Respecto al tratamiento empírico, en pocas ocasiones en necesario iniciarlo de forma urgente, salvo en caso de situación de sepsis. Es preferible diferir el tratamiento hasta la obtención de los resultados microbiológicos. A modo de aproximación en infecciones precoces y si hay estabilidad clínica el tratamiento de elección es Levofloxacino y en caso de sepsis grave Piperacilina-Tazobactam o Cefepime. En el caso de infecciones tardías, no se debería iniciar tratamiento hasta obtener los resultados definitivos de los cultivos, en ausencia de germen o necesidad de tratamiento éste se iniciaría con Cotrimoxazol.

Es importante destacar que con un número escaso de microorganismos es suficiente para infectar una prótesis dado que se adhieren al implante formando un biofilm en el que quedan protegidos del efecto de los antibióticos convencionales²³. De ahí la necesidad de realizar, siempre que sea posible, un tratamiento específico, utilizando fármacos de acción bactericida, con buena biodisponibilidad ósea, que permitan el paso a la vía oral con pocos efectos secundarios.

En muchas ocasiones junto con la decisión de iniciar tratamiento antibiótico se debe decidir de forma conjunta con traumatólogos y microbiólogos la necesidad de retirada del material protésico. La decisión debe ser siempre consensuada por un equipo multidisciplinar, y el tratamiento antibiótico se mantendrá entre 6 semanas y 3 meses según la opción quirúrgica tomada; en casos de gérmenes multirresistentes la duración puede llegar al año.

Tromboprofilaxis

Todos los pacientes ingresados por fractura de cadera deben recibir, salvo contraindicaciones, tratamiento profiláctico para la enfermedad tromboembólica venosa.

La fractura de cadera se considera de "alto riesgo" y se asocia con una incidencia de trombosis venosa profunda del 50% y de tromboembolismo pulmonar del 7.5% sin profilaxis¹⁰.

En nuestro centro utilizamos habitualmente heparina de bajo peso molecular del tipo enoxaparina ajustada a peso cada 24, y en ocasiones bemiparina. Solo en los pocos casos en los que existe contraindicación formal utilizamos medios mecánicos. El tratamiento se debe iniciar en el momento del ingreso y suspender al menos 12 horas antes de la intervención, dado que en la mayoría de las ocasiones ésta se realizará con anestesia epidural. La duración del tratamiento profiláctico es un tema controvertido, se debe mantener hasta que el paciente consiga la deambulación. En nuestro centro y de acuerdo con las guías SEGT-SECOT, se mantiene hasta 30 días después de la intervención, pues en su mayoría son pacientes ancianos en los que la rehabilitación completa es más lenta.

Osteoporosis

La fractura de cadera en el paciente anciano (que suele ser una fractura ocasionada por un traumatismo de bajo impacto) es en múltiples ocasiones la primera manifestación de osteoporosis. Durante el ingreso podemos iniciar un estudio simple de osteoporosis secundaria, sobretodo en el varón, que incluya: determinación de Ca, Mg, P, TSH, Cortisol, Proteinograma, Factor Reumatoide, 25-OH-D3, y fosfatasa alcalina, también podemos calcular el riesgo de fractura osteoporótica mediante FRAX^® (www.shef.ac.uk/FRAX/) que es una aplicación informática patrocinada por la OMS²⁴ y plantear un tratamiento de cara al alta.

A todos los pacientes mayores de 65 años se les debe pautar al alta suplementos de Calcio (1000mg/día) y Vitamina D (800-1000 UI/día) puesto que existe evidencia de reducción de riesgo de nueva fractura²⁵, es una opción segura y con un aceptable coste/beneficio.
Recientemente, la Sociedad Española de Reumatología publicó un documento de consenso, donde se recogen las indicaciones del tratamiento fármacológico²⁶. En mujeres postmenopáusicas, con fractura de baja intensidad, independientemente del valor de la densitometría ósea está indicado su uso. Para el tratamiento de la osteoporosis, deberemos optar por aquellos fármacos que hayan demostrado reducir la incidencia de fractura de fémur. Actualmente los bifosfonatos: alendronato y risendronato son los fármacos de elección; no disponemos de suficiente evidencia para recomendar el uso de uno u otro. La elección se basará en otros factores como la posología, características del paciente, efectos secundarios, etc. Otros fármacos que también han demostrado eficacia en este tipo de pacientes son ranelato de estroncio y denosumab. No tenemos experiencia en su uso, aunque los resultados obtenidos parecen prometedores: ranelato de estroncio ha demostrado una reducción en fracturas de cadera del 36% a 8 años de tratamiento en el subgrupo de alto riesgo y denosumab un 40% a tres años. Todavía está por determinar su posicionamiento en este tipo de pacientes.

Fracturas patológicas de femur asociadas a metástasis

La incidencia de metástasis óseas está aumentando debido a la mayor eficacia de los tratamientos y a la mayor supervivencia de los pacientes con neoplasias. En el 80% de los casos, las metástasis óseas proceden de sólo cuatro tipos de carcinoma: mama, pulmón, próstata y riñón²⁷. En la mayoría de los casos asientan sobre huesos largos; 70% en fémur y, de ellas, el 80% en la región proximal²⁸.

No es infrecuente que la fractura patológica de cadera sea la primera manifestación clínica de una neoplasia subyacente todavía por diagnosticar, en este caso el internista además de prevenir las complicaciones agudas durante el ingreso deberá iniciar el estudio del tumor primario. Deberemos solicitar al ingreso, además de los estudios mencionados en el apartado de pruebas complementarias, marcadores tumorales (especialmente Ca 15.3 en mujeres y PSA en varones), proteinograma y niveles de calcio que deberemos monitorizar durante todo el ingreso ya que la hipercalcemia es una complicación frecuente en estos pacientes. En situaciones de enfermedad ósea avanzada, puede aparecer pancitopenia por infiltración de la médula ósea, por lo tanto, la interpretación del hemograma será diferente a la que hacemos en las fracturas convencionales.

Las pruebas de imagen, especialmente la Gammagrafia ósea con Tc 99m, son fundamentales para determinar el alcance de las metástasis óseas. La figura 2 muestra el algoritmo diagnóstico que aplicamos en nuestro centro²⁹.

En la actualidad, no se considera que el episodio de fractura patológica marque necesariamente el inicio de la fase paliativa o terminal. La superviviencia en el caso de carcinoma de mama es de 24 meses, en el de próstata 18 meses, en el de riñón un año y en el caso de neoplasia pulmonar entre 4 y 6 meses³⁰.La decisión de intervención quirúrgica debe ser siempre consensuada con el paciente, valorando previamente su situación basal y el grado de control de síntomas alcanzado con el tratamiento médico. Creemos que, independientemente de su histología, los pacientes con una esperanza de vida inferior a 6-8 semanas, y aquellos que previamente no caminaban, no se beneficiarían de una estabilización quirúrgica de la fractura. A estos pacientes habitualmente los tratamos con opioides mayores consiguiendo el control del dolor en los primeros días del ingreso, al alta son puestos en contacto con la Unidad de Paliativos domiciliaria para su seguimiento ambulatorio.

En los pacientes que reciben tratamiento quirúrgico y, si los estudios previamente mencionados han sido negativos, solicitamos la realización de una biopsia ósea durante la intervención para estudio anatomopatológico. Debemos asumir en estos casos el riesgo de diseminación tumoral por el fresado para implantar un clavo intramedular o el vástago de una prótesis³¹. Para evitarlo se ha propuesto la administración de radioterapia postoperatoria²⁸.

Por último, recomendamos a todos los pacientes con fractura patológica, la administración intravenosa de una dosis de ácido zolendrónico ajustado al filtrado glomerular del paciente, tanto para el tratamiento de la hipercalcemia como de las complicaciones óseas. En los casos asociados a carcinoma de mama, pulmón y mieloma es posible que en el futuro esté indicado el tratamiento con denosumab³².

Conclusiones:

1.- La atención médica de los pacientes ingresados en áreas quirúrgicas supone un nuevo reto para el trabajo del internista generalista, la labor obtiene mejoras en los resultados clínicos con rapidez y una vez que el especialista quirúrgico cuenta con este apoyo le resulta imprescindible.

2.- Es deseable que el Internista dedicado a esta tarea participe, o al menos sea consultado, al tomar la decisión de si un paciente especialmente complejo o con patología previa terminal (neoplásica o no neoplásica), debe ser intervenido de su fractura de cadera.

3.- La fractura de cadera suele ser un síntoma más de una enfermedad médica subyacente y por ello el tratamiento quirúrgico de la fractura, sólo es una parte de la resolución del problema de cada paciente, desde su caída en casa hasta su salida del Hospital.

4.- El protocolo de atención a estos enfermos debe de estar en continua revisión, tanto en su parte médica como de enfermería y aunque se base en las distintas Guías existentes, hay que adaptarlo desde un principio a cada Centro y sus circunstancias.

5.- La anemia es una de las complicaciones más frecuentes y graves. Es fundamental realizar controles periódicos para detectarla y poder administrar un tratamiento adecuado antes de que surjan complicaciones.

6.- La complicación más temible es la infección del material protésico y a diferencia de la anterior, no siempre es fácil detectarla precozmente, combatirla y decidir con el cirujano cuando es necesaria la retirada del material protésico.

7.- La atención de un paciente con una fractura de cadera por un internista puede descubrir patología médica no sospechada hasta entonces tanto de tipo sistémico (Polimialgia Reumática- A. de Horton) como neoplásico, y optimizar el tratamiento de sus enfermedades crónicas previas de forma global.

8.- La fractura de cadera por metástasis no es necesariamente el inicio de la fase paliativa, aunque cuando hay una esperanza de vida menor a 2 meses o, si por su estado el paciente ya no caminaba, debe obviarse la estabilización quirúrgica.

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