Bonilla MV, Escolar F, Esquillor MJ, Caballero R, Valle J, Echeverría A, Rubio T, Sampériz AL
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Reina Sofía (Tudela-Navarra)
El envejecimiento de la población y la mejora de la sanidad ha llevado consigo el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas y la tasa de pacientes pluripatológicos, lo que conlleva fragilidad, discapacidad y en último termino dependencia. Este sector de la población consume gran cantidad de recursos sanitarios; gasto farmacéutico, consultas de atención primaria y supone del 40 al 50 % de las estancias hospitalarias.
En el Hospital Reina Sofía de Tudela, para dar respuesta a este incremento de presión asistencial y con el objetivo de mejorar la eficiencia de la asistencia especializada, en 2006 se creó la primera unidad de Hospitalización a Domicilio de Navarra. Se trata de una estructura transversal y ágil en la que médicos y enfermeras del Servicio de Medicina Interna dan asistencia especializada en sus domicilios a pacientes agudos y pacientes crónicos con agudizaciones moderadas–graves; pacientes que previo a la creación de dicha unidad requerían ingreso hospitalario.
La unidad de Hospitalización a Domicilio de Tudela en estos últimos 7 años ha atendido a más de 3000 pacientes, con resultados de eficacia y seguridad no inferiores a la hospitalización convencional, permitiendo un manejo integral de las patologías en el domicilio de los pacientes, con la consecuente mejora de la calidad de vida percibida por los usuarios, diminución global de costes y actuando con vínculo entre los servicios hospitalarios y la atención primaria.
El fenómeno demográfico del progresivo envejecimiento de la población, observado en las últimas décadas de todos los países del mundo desarrollado han conseguido transformar en morbilidad mucho de lo que antes era mortalidad y de esa manera cambiar la proporción de enfermedades agudas y crónicas a favor de estas últimas, con el indudable incremento progresivo de los costes sanitarios1.
En España a fecha 1 de enero de 2012 había más de ocho millones de personas mayores de 65 años, lo que supone un 17,4 % sobre el total de los 47.212.999 españoles. Sigue creciendo el porcentaje de octogenarios2 que actualmente supone el 5,4 %.
Navarra tiene una población de 644.566 habitantes, que presenta un progresivo aumento de la esperanza de vida que actualmente es de 86,26 años para las mujeres y 80,24 para los hombres2. La discapacidad es un indicador de la gravedad de los estados mórbidos y de la calidad de vida. Por lo cual el dato más relevante para los sanitarios es la esperanza de vida libre de discapacidad, actualmente en 15,25 años para las mujeres navarras, y 14,50 años para los hombres navarros de 65 años, por encima de la media española que permanece en 14,30 y 14,20 años para mujeres y hombres respectivamente3.
En este momento el colectivo anciano reivindica gran cantidad de los recursos sanitarios (el 70 % del gasto farmacéutico, el 40 % de las consultas de atención primaria y del 40 al 50 % de las estancias hospitalarias) y a la vista de los datos demográficos es previsible que la demanda siga creciendo inexorablemente en los próximos años4.
El Área Sanitaria de Tudela se encuentra situada en el sur de Navarra, según los datos a 1 de enero de 2012, atiende a una población de 97.211 habitantes, distribuidos en 22 municipios, que se agrupan en 7 Zonas Básicas de Salud5.
El Hospital Reina Sofía de Tudela es el único centro del área para la atención de pacientes agudos con capacidad para 160 camas. El Servicio de Medicina Interna, tiene instaladas 54 camas, con un índice de ocupación de 94,42; para dar respuesta al incremento de presión asistencial y con el objetivo de mejorar la eficiencia de la asistencia especializada, creó en 2006 la primera unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD) de Navarra5.
La HaD de Tudela en la actualidad consta de 20 camas virtuales. Se trata de una estructura transversal y ágil en la que médicos y enfermeras del Servicio de Medicina Interna dan asistencia especializada en sus domicilios a pacientes agudos y pacientes crónicos con agudizaciones moderadas–graves; pacientes que previo a la creación de dicha unidad requerían ingreso hospitalario.
Desde los inicios de la HaD en New York en 19474, la atención ha tomado diferentes caminos y, según el país, la comunidad autónoma, o la especialidad de los profesionales implicados en las unidades de HaD difiere bastante el tipo de cuidados dispensados, los procesos atendidos y el esquema de funcionamiento de la unidad. En dicha organización también tiene mucha influencia el tiempo de evolución desde la puesta en marcha y la relación que se haya establecido con otros servicios hospitalarios6,7.
El hospital de Tudela está dotado de 150 camas convencionales, de las que 54 están adscritas al Servicio de Medicina Interna. La unidad de Hospitalización a Domicilio depende orgánica y funcionalmente del Servicio de Medicina Interna, se define como un modelo organizativo de actividad asistencial capaz de prestar a un paciente en su domicilio la atención especializada médica y cuidados de enfermería comparables a los que le serian dispensados dentro del hospital4,8.
En la unidad de HaD de Tudela trabajan los médicos especialistas de la plantilla de medicina interna, dos en turno de mañana y uno en turno de tarde. A su vez trabajan 3 enfermeras en turno de mañana y 1 en turno de tarde y noche. De esta manera se organizan dos equipos de médico-enfermera que pasan visita en los domicilios diariamente y un equipo de enferma que visita a los enfermos más estables que no precisan visita médica. Así, en turno de mañana se realizan visitas de enfermería diariamente y visitas médicas al menos cada 48 horas si el paciente está estable, o con mayor frecuencia si la situación clínica del paciente lo requiere.
En turno de tarde y el sábado en turno de mañana tenemos disponibilidad de un médico que valora ingresos en el hospital y se desplaza para incidencias. Los fines de semana se realizan visitas de enfermería exclusivamente.
Tenemos una enfermera de guardia localizada que está disponible 24 horas, todos los días del año, para incidencias, y se desplaza a los domicilios si es preciso, realizando con ayuda del criterio médico del internista de guardia del hospital las modificaciones necesarias en los tratamientos y cuidados. En caso de urgencia vital recomendamos avisen al 112, puesto que nuestra enfermera se desplaza en un vehículo sin prioridad.
Dado que los pacientes están distribuidos por toda la superficie del Área de Salud de Tudela, y que contamos con una amplia dispersión geográfica, funcionalmente tenemos divididas las camas virtuales en dos equipos:
Los criterios de ingreso en la Unidad son:
El desarrollo tecnológico en el ámbito sanitario ha supuesto la aparición de diverso aparataje (bombas electrónicas programables, bombas elastoméricas de infusión continua…) que facilita la atención domiciliaria, permitiendo realizar en el domicilio procedimientos y técnicas de rango hospitalario con garantías de seguridad y eficacia4,11,12, ver tabla 1.
Tabla 1. Técnicas aplicables en el domicilio
El diagrama de funcionamiento se muestra en la figura 1.
Desde Noviembre de 2006 hasta final de 2012 en nuestra unidad habían ingresado 2563 pacientes, se habían realizado más de 30.000 visitas domiciliarias. La estancia media global es de 10.04 días. En la figura 2 se puede ver el progresivo aumento del número de ingresos debido al incremento de presión asistencial. Cabe destacar que en sus inicios el servicio contaba con 10 camas virtuales y en 2008 se amplió a 20 camas virtuales. La amplia dispersión geográfica y la complejidad de la patología de los pacientes atendidos es determinante de la capacidad asistencial de la unidad.
La actividad asistencial ha aumentado claramente en 2013. Con los datos que disponemos hasta ahora: del 1 de enero de 2012 a 1 de diciembre de 2013 se han realizado 531 ingresos, con una estancia media de 10,31 días con un índice de ocupación en 2013 de 85,27 %; lo que supone un incremento del 19.9 % respecto al mismo periodo en 2012.
Este incremento de actividad en HaD en 2013 es fiel reflejo del incremento de la presión asistencial en el Hospital y de la progresiva demanda desde los servicios de atención primaria, quienes realizan interconsultas directas a HaD evitando traslados al hospital.
En nuestra unidad, en estos 7 años, tenemos registrados 118 rechazos, lo que supone un 4,6 % de los pacientes valorados. Los principales motivos por lo que los pacientes no ingresan en HaD son: la inestabilidad clínica de los pacientes (40%), falta de disponibilidad de camas (22%), dispersión geográfica (20%) y rechazo por parte del paciente o falta de cuidador (18%). El médico de HaD que valora al enfermo y no puede ingresarlo en HaD se encarga de organizar el ingreso en la planta hospitalaria que corresponda.
Todos los facultativos que atienden pacientes del área de salud de Tudela pueden solicitar valoración por el equipo de HaD para ingresar a los pacientes que consideren subsidiarios de nuestro servicio.
La procedencia de los ingresos en HaD ha ido variando a lo largo de los años, y aunque la mayoría se trasladan desde la sala de hospitalización convencional, progresivamente ha ido incrementándose el número de pacientes que ingresan directamente desde atención primaria y desde urgencias, de este modo se evita el ingreso en planta (ver Figura 3).
Figura 3. Servicios de procedencia de los pacientes ingresados en HaD del Hospital de Tudela.
La interconsulta con HaD se realiza telefónicamente. El médico responsable del paciente; el médico de cabecera, el médico de la residencia donde vive, el médico de urgencias, su especialista que le valora en consultas o en el hospital de día, o su especialista que le tiene ingresado en el hospital de Tudela o de Pamplona, se pone en contacto telefónico con el médico de HAD en horario de mañana o de tarde y se comenta la situación clínica y social del paciente.
En el mismo día, o normalmente en menos de 24 horas, el equipo de HaD (médico y enfermera) se desplaza allí donde está el enfermo para realizar una valoración clínica y social, explicar las normas del funcionamiento del servicio y decidir si es un candidato a HaD o es preferible ingreso en hospitalización convencional10.
Si el paciente, la familia y la situación clínica lo permiten y hay disponibilidad de camas en HaD se organiza el ingreso en ese momento.
Se preparan desde el hospital los tratamientos y material de curas, se instalan en el domicilio las medidas necesarias: oxigenoterapia, nebulizadores, etc. Se entrega a la familia un cuadro con la medicación que debe administrar vía oral, y se explican los cuidados que la familia debe realizar: dietas, cuidados boca seca, cambios posturales, etc. Se entrega un informe de ingreso y una hoja con las normas del servicio y el teléfono de contacto de la unidad para cualquier duda o incidencia.
Dada la agilidad con la que se realizan estos trámites, en muchos de los pacientes comentados desde atención primaria, desde consultas, desde el hospital de día y desde urgencias puede evitarse el ingreso en hospitalización convencional9,10. Tanto en nuestros resultados como en la literatura se demuestra que esta práctica es segura y con la misma tasa de reingresos que el resto14.
A su vez, los pacientes que por su inestabilidad clínica inicial o por falta de camas en HaD requieren ingreso en hospitalización convencional pueden trasladarse a HaD en cuanto es posible, con la consecuente disminución de la estancia media hospitalaria y disminución de costes15,16,17,18.
Durante el ingreso se realizan visitas médicas y de enfermería diariamente, como se indicó anteriormente, y se realizan pruebas y controles pertinentes igual que se realizarían en el hospital. Si durante el ingreso se precisan estudios radiológicos, endoscópicos o ecocardiográficos, la estrecha colaboración de estos servicios, nos permite coordinar citaciones para que nuestros pacientes solo precisen trasladarse unas horas al hospital para la realización de los estudios y puedan volver al domicilio el mismo día.
Si la situación clínica del paciente empeora o si precisa pruebas urgentes que no se pueden realizar en hospitalización a domicilio, el médico de HaD responsable del paciente solicita traslado a una cama hospitalaria en la unidad precisa (medicina interna, cirugía, pediatría, etc.) trasladándose al paciente de forma urgente o programada de cama a cama sin precisar su paso por el servicio de urgencias.
Si la evolución de los pacientes en favorable en HaD, una vez completados los tratamientos y estabilizada la situación, se procede al alta de HaD. Se entrega un informe de alta de HaD con las recomendaciones a seguir posteriormente y se organizan consultas y controles pertinentes en nuestras propias consultas de Medicina Interna o con sus médicos responsables. (Médico de atención primaria o especialista médico o quirúrgico).
La eficacia y seguridad con las que los pacientes son atendidos en Had puede inferirse de los datos de evolución de los mismos. En nuestra unidad el 84 % de los pacientes son dados de alta, y únicamente precisa traslado el 12 % de ellos. Los principales motivos de traslado a la sala de hospitalización convencional son en el 6 % de los casos por empeoramiento clínico y en el 4,5 % por surgir nuevos procesos que precisan técnicas o tratamientos que no se pueden proporcionar en HaD. Únicamente el 1,5 % de los traslados son motivados por claudicación familiar.
La mortalidad de nuestra serie es del 6 %, pero se debe tener en cuenta que este dato esta sesgado dado que uno de los motivos por los que muchas familias solicitan HaD es para la dispensación de cuidados paliativos oncológicos y no oncológicos en la intimidad de los domicilios.
En principio, cualquier enfermo con un proceso agudo que necesite cuidados de rango hospitalario podría ser subsidiario de ingreso en una unidad de HaD, si bien no todos pueden ser atendidos en este régimen desde el principio (captados directamente de urgencias, consultas externas y atención primaria) y deben permanecer algún tiempo ingresados en una sala de hospitalización convencional a cargo del correspondiente especialista antes de ser trasferidos a la unidad de HaD4,12.
En la tabla 2 se relatan la mayoría de los procesos que atentemos en nuestra unidad.
Tabla 2: PROCESOS ATENDIDOS EN HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Los GRDs más frecuentes en nuestra unidad son las infecciones, los procesos respiratorios y cardiovasculares; principalmente las reagudizaciones infecciosas de EPOC y la descompensación de insuficiencia cardiaca y de otras patologías crónicas de pacientes frágiles (Figura 4).
Figura 4. Patologías atendidas en la Unidad de HaD Hospital de Tudela
Desde la creación de las primeras unidades de HaD se han publicado múltiples estudios demostrativos de la eficacia y seguridad de esta práctica14,27,33,37,38,42,43. Pero quizás lo más cuestionado ha sido la relación coste efectividad de la HaD. Es indudable que la creación de una unidad de HaD supone una inversión importante (vehículos, instrumental específico, bombas portátiles electrónicas programables, bombas elastoméricas, electrocardiógrafos, etc.) y que con la experiencia se optimizan mejor los recursos; la literatura así lo demuestra. Los primeros estudios de la década de los noventa no había diferencia de gastos con respecto a la hospitalización convencional53. Posteriormente se demostró que la HaD es más barata o al menos no más cara que la hospitalización convencional11,19,20,21. Pero en los últimos estudios realizados en 2012 ya se constata que la hospitalización a domicilio permite un ahorro económico de entre el 40 y el 60 %15,16,17,18.
Uno de los procesos de alta prevalencia en nuestro medio es la EPOC, cuyas reagudizaciones provocan múltiples hospitalizaciones y con un alto impacto socioeconómico. La experiencia ha demostrado que un tratamiento y seguimiento continuado en domicilio por parte de una unidad de HaD permite la estabilización del paciente con una eficacia similar a la hospitalización convencional20,24,25,26,27.
El 36 % de nuestros ingresos en HAD presenta enfermedad pulmonar. Tenemos a su disposición técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos (oxigenoterapia domiciliaria, aerosolterapia domiciliaria, ventilación mecánica no invasiva, antibioterapia endovenosa y nebulizada, suplementos orales, nutrición enteral y parenteral, fisioterapia motora y respiratoria, terapia deshabituación tabáquica, cuidados paliativos y terminales, etc.), que permiten un tratamiento integral en el domicilio, disminuyendo la posibilidad de contraer infecciones nosocomiales, potenciando la adherencia a tratamientos crónicos, minimizando el deterioro funcional y aumentando la calidad de vida del propio paciente al convertirse este en protagonista y responsable de su tratamiento.
En la unidad de HaD de Tudela, los pacientes EPOC tienen una edad media de 77.93 años, precisan una estancia media de 10,10 días y presentan evolución favorable en el 77% de los casos, el 19 % precisan ingreso en hospitalización por agudización grave, y presentan una mortalidad en domicilio del 4%. Resultados similares a los publicados en otras series europeas24,25,27.
Múltiples estudios prospectivos aleatorios demuestran que el tratamiento del EPOC en HaD aumenta la calidad de vida31,33,34,36,38, disminuye los costes sanitarios30-34,38,39,41,43 disminuye las visitas a urgencias y los reingresos a los 6 meses y disminuye la mortalidad27,33,37,38,42,43.
Con todos estos datos la sociedad de Hospitalización a Domicilio28, la sociedad de Medicina de Familia (SEMERGEN)8, y la propia Sociedad Europea de Respiratorio (ERS) recomiendan en sus documentos de consenso sobre el manejo del EPOC9, el manejo domiciliario de la reagudización moderada de los pacientes EPOC, reservando el ingreso convencional para las agudizaciones graves30.
Otro síndrome muy común en nuestros hospitales es la insuficiencia cardiaca. Las primeras experiencias de la intervención de una unidad de HaD en estos casos demuestran que la IC cursa sin deterioro de la capacidad funcional del paciente, reduciendo la mortalidad, reduciendo los ingresos en hospitalización convencional y la frecuentación de urgencias43-46.
En nuestra serie, el 25,7 % de los pacientes ingresados en HaD de Tudela, padecía de Insuficiencia Cardiaca, con una edad media de 82,5 años, precisando una estancia media de 8,4 días. Presentaron evolución favorable en el 82 % de los casos, precisaron traslado al hospital el 11 % por añadirse nuevos procesos y se objetivo una mortalidad del 7 % (dato probablemente influido por el alto índice de pluripatología de nuestros pacientes).
Los últimos estudios publicados demuestran que la hospitalización a domicilio evita ingresos en hospitalización convencional en pacientes con Insuficiencia Cardiaca sin diferencias en la efectividad ni en el pronóstico en un año de seguimiento y con un ahorro del coste directo de más de un 40 %46-50.
Los antimicrobianos fueron de los primeros medicamentos con que se ensayó la administración intravenosa fuera del hospital. Actualmente en nuestro país el tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) alude al tratamiento integral de la enfermedad infecciosa en el domicilio del paciente, tanto en lo que se refiere a la administración del antimicrobiano (antibiótico, antifúngico, antivírico, antiretroviral, etc.) como a los controles clínicos y analíticos que indican la evolución de la enfermedad y la tolerancia al tratamiento51,52.
Existen dos grupos de pacientes que se pueden beneficiar del TADE. En primer lugar los pacientes con patología infecciosa aguda moderada-grave que precisan tratamiento antimicrobiano de corta duración y al menos inicialmente empírico: neumonías, celulitis, pielonefritis, diverticulitis, etc. Y en segundo lugar los pacientes que presentan infecciones que requieren largos periodos de antibioterapia parenteral y/o una vigilancia especializada estrecha; osteomielitis, endocarditis, abscesos, etc.51.
La estancia en HAD disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales y minimiza el deterioro funcional del paciente51,53,54. Además, permite un manejo integral de la patología infecciosa en pacientes de riesgo como son los inmunodeprimidos (SIDA, postquimioterapia antineoplásica, aplasias de origen oncohematológico), mejorando la adherencia a tratamientos crónicos e incrementando su calidad de vida48.
El tratamiento de las infecciones por gérmenes multiresistentes (Pseudomonas Aureuginosa multirresistente, Escherichia Coli productora de betalactamasa de espectro extendido, Staphylococcus Aureus resistente a meticilina, etc.) supone múltiples reingresos de pacientes con patología crónica: EPOC, ulceras, etc. Para ellos la HaD ha supuesto una importante mejoría de la calidad de vida. A su vez para el propio hospital el traslado de estos pacientes a HaD supone una disminución del riesgo de diseminación hospitalaria de dichas infecciones24,51.
En nuestra unidad el 42 % de los pacientes presentan una infección como motivo de ingreso en HaD, pero hasta el 79 % de los pacientes reciben tratamiento antimicrobiano domiciliario.
Los antibióticos más utilizados en HaD son los que pueden administrarse en una sola dosis al día, y los que son estables diluidos que permiten su administración en bomba portátil electrónica programable. En función de la posología, de la estabilidad diluidos y de la fotosensibilidad, la Sociedad de Hospitalización a domicilio ha elaborado los protocolos de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE)52.
La literatura internacional demuestra que el TADE ha tenido un importante impacto en la disminución de la transmisión intrahospitalaria de las infecciones, diminución de reingresos y mejoría de la calidad de vida de los pacientes51,53,54.
El esfuerzo realizado diariamente por los equipos de HaD y las ventajas para los hospitales y para el sistema sanitario de nada serviría si no fuese percibida por los usuarios finales; los pacientes y sus familias. Las demandas de los pacientes en cuanto a las características de la prestación de servicios sanitarios se puede resumir en cuatro características: accesibilidad, continuidad, adaptabilidad y personalización. La HaD parte con ventajas para no defraudar estas expectativas22,23. Numerosos estudios demuestran que la HaD mejora la relación médico-paciente48, mejora el cumplimiento del tratamiento, la funcionalidad y la calidad de vida de nuestros pacientes35,54.
En la HaD de Tudela, según las encuestas realizadas a nuestros pacientes, la comodidad de recibir tratamiento en domicilio y la individualización de la atención son los puntos que más contribuyen al incremento de calidad de vida percibida.
La hospitalización a Domicilio ha demostrado que se puede ofrecer asistencia especializada en el domicilio con la misma seguridad y eficacia que en el propio hospital.
La experiencia adquirida por las unidades de HaD a lo largo de los años hace que la complejidad y la gravedad de los pacientes atendidos sean cada vez mayores, y que los resultados de coste-eficacia sean incluso mejores que la hospitalización convencional.
Es incuestionable que el envejecimiento de la población y el incremento de prevalencia en enfermedades crónicas y pacientes pluripatológicos van a suponer un incremento progresivo de las necesidades de asistencia especializada.
Probablemente las unidades de HaD sean la manera más eficaz de ofrecer una asistencia integral especializada a nuestros pacientes, actuando como vínculo con atención primaria y manteniendo la máxima funcionalidad y calidad de vida de nuestros pacientes.
El éxito de este nuevo concepto de asistencia especializada se debe en primer lugar al trabajo del equipo de profesionales que formaron y forman parte del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Tudela: Dr. F. Escolar, Dr. A Samperiz, Dra. T. Rubio, Dra. C. Bueno, Dra. A. Herrero, Dr. E. Vergara, Dr. J. Agorreta, Dr. J Gutiérrez, Dra. MJ Esquillor, Dra. A. Echeverria, Dra. K. Rodriguez, Dra. R Caballero, Dr. J Valle, Dra. A. Pardillos, Dr. P. Marcilla, Dra. MV Bonilla, Y. Vicente, A. Ochoa, M.E. Sánchez, A. Marín, S. Gil, I. Oroz, I. Resano, A. I. Ruiz, T. Ochoa, A. Campos, N. Martin, S. Zanovello, L. Sevillano, N. Lopez de Sola. En segundo lugar a la colaboración de los servicios centrales del hospital: urgencias, laboratorio, radiología que se adaptan a la idiosincrasia de la unidad y en tercer lugar y quizás el más importante, al cariño con el que los pacientes nos abren las puertas de sus hogares.
