Fernando Escolar Castellón

Servicio de Medicina Interna. Hospital "Reina Sofía". Tudela (Navarra)

"No hay mayor signo de demencia que hacer la misma cosa una y otra vez y esperar que los resultados sean distintos"
(Albert Einstein)

Introducción

La asistencia sanitaria trata de aplicar los conocimientos biomédicos a la resolución de problemas de salud. Una característica principal de la asistencia es que se ocupa en cada caso de un individuo concreto, que a su vez es un ser complejo y por lo tanto "único", que requiere una atención personalizada y adaptada a su necesidad.

La Medicina Interna va a aportar versatilidad, polivalencia, integración y sobre todo una visión holística del paciente, como persona completa (que es más que la suma de sus órganos independientes) en un contexto determinado.

El Servicio de Medicina Interna (SMI) organizado con un módelo asistencial "clásico" sufre de un hospitalcentrismo con una dependencia excesiva de la "cama", la actividad se referencia a la hospitalización convencional, minimizando otras formas de atención y con una postergación de las consultas externas. Se puede hacer un uso indebido de la hospitalización al realizar estudios y actividades que podrían llevarse a cabo de forma ambulatoria.

La principal amenaza que se cierne sobre el SMI es el cambio del patrón epidemiológico, con envejecimiento poblacional, predominio de paciente crónico y pluripatológico, dentro de una organización y estructura preparada fundamentalmente para la atención de pacientes agudos, junto con una gran presión asistencial canalizada en su mayoría a través de los Servicios de Urgencias y que se traduce en sobreocupación de las camas hospitalarias.

El SMI, como unidad funcional debe formular sus propia misión, visión y valores, que podrían ser los siguientes:

Misión del SMI:

La resolución de los problemas de salud de las personas adultas, por medio de una atención médica integral, utilizando ésta para la docencia de los futuros profesionales y especialistas, así como para aportar al conocimiento científico.

Visión del SMI:

• Un SMI integrado en su área de salud de influencia, que:
  • Contribuya a la vertebración y cohesión de la asistencia de su institución.
  • Con una proyección exterior al SMI:
    • Dando soporte a la atención médica necesaria a pacientes de otras unidades
    • Estableciendo una relación fluida con:
      • Asistencia Primaria, para mantener una continuidad asistencial.
      • Otros Servicios y Unidades, para complementar y potenciar su actividad.

Valores del SMI:

• Ético: respetar los valores de las personas y la autonomía de los pacientes
• Profesional: trabajo en equipo, eficacia, eficiencia, mejora continua, formación e innovación
• Equidad: proporcionar las mismas oportunidades en circunstancias semejantes.

Tratando de mejorar la eficiencia de la asistencia se han aplicado diferentes modelos de gestión:

1. Gestión de la actividad: se organiza la asistencia en torno a los actos médicos; ordena la asistencia en líneas asíncronas, que se traducen en listas de espera independientes para todas las actividades.
2. Gestión por procesos: organiza la asistencia en torno a una patología; existe un protocolo o guía que marca la línea a seguir dependiendo de la sospecha diagnóstica, sincronizando las diferentes líneas de actividad.
3. Gestión del caso: se organiza la asistencia en torno a la persona, partiendo de la visión de ésta como un todo dentro de su contexto; se planifica su devenir por su proceso asistencial de acuerdo a sus necesidades y a la disponibilidad de los recursos. El médico gestor del caso no se limita a transitar por el proceso de forma más o menos pasiva, esperando resultados y visitas, sino que es parte activa en el proceso, gestiona sus hitos, priorizando y sincronizando, adaptando las visitas, hasta llegar a establecer un diagnóstico y una estrategia terapéutica.

La mayor parte del coste de la asistencia sanitaria viene condicionada por la estructura de la hospitalización convencional, por lo que si se quieren ahorros significativos, habrá que utilizar otras alternativas, que también se adapten al cambio de tipología de la demanda, donde cada vez es más frecuente el paciente pluripatológico y crónico¹. Por ello el SMI debería trasladar el centro de su actividad, de la cama de hospitalización a la persona, debiendo adaptarse a las necesidades de cada paciente; de esta forma la cama resultará en algo puntual en su atención.

La disminución de los costes unitarios no garantiza la disminución neta del gasto, que es la necesidad económica en un momento de crisis como el actual.

Un SMI debería formular el siguiente objetivo conceptual:

"Reducir el peso específico de la hospitalización convencional a favor de la asistencia ambulatoria y de nuevas formas de atención, que permita una disminución de los ingresos y estancias, sin perjuicio de la atención prestada, y contribuyendo a la vertebración y cohesión institucional en su sentido más amplio".

Para su desarrollo deberían formularse objetivos estratégicos que, aunque dependan del contexto de cada SMI, deberían girar en torno a:

• Atención diferenciada de los pacientes crónicos y pluripatológicos
• Potenciar las consultas externas
• Diagnóstico "rápido"
• Ensayar otros modelos asistenciales
• Apoyo a otros servicios y unidades en especial a los servicios de hospitalización quirúrgicos
• Incrementar la relación con Atención Primaria
• Incrementar la relación con los Servicios de Urgencias

Hospitalización

Para disminuir la ocupación neta, que a su vez permita la reducción de estructura, hay que actuar a nivel de: ingresos, estancias, altas y reingresos.

Existen una serie de criterios para valorar la adecuación de los ingresos^2,3. Estos criterios, que son objetivos e independientes del diagnóstico, valoran la necesidad de cuidados que justifiquen la indicación para proceder a la hospitalización de un paciente. Por grave que sea el diagnóstico de un paciente, no se debería hospitalizar si no se cumplen estos criterios o, dicho de otra manera, si no existe la necesidad de cuidados o no se prevé que los pueda necesitar en un futuro inmediato. En estos casos los estudios deberían hacerse de forma ambulatoria.

En los estudios de adecuación de los ingresos^4-6 se observa que no son apropiados en el 15% aproximadamente. De éstos más de la mitad (60%) se producen "para acelerar" estudios. Es decir aproximadamente 15 de cada 100 ingresos se han realizado sin necesidad de cuidados que lo justifique y, de éstos, 8 para acelerar su estudio diagnóstico.

Los ingresos inapropiados procedentes de urgencias son los que más estancias inadecuadas producen5,6. Se estima que las estancias inadecuadas prolongan la estancia media en más dos días. Estas estancias están causadas por: "fallos organizativos y de programación, realización de pruebas, exploraciones y estilo profesional del médico", sólo la espera de resultados y la demora de exploraciones explicaría el 50% de estancias inadecuadas. También la sobreocupación es causa de estancias inadecuadas al aplazarse las altas posibles en beneficio de la atención a los nuevos ingresos. Cuando un paciente deja de necesitar los cuidados específicos y su estado general lo permite aunque esté pendiente de estudios, debería ser dado de alta hospitalaria. Deben gestionarse las exploraciones pendientes para realizarlas de forma ambulatoria, manteniendo la cita de las que ya estén programadas y "negociando" con la unidad encargada las fechas de realización, de manera que el paciente en el alta hospitalaria posee todas las citas de exploraciones pendientes y todo pueda ser evaluado en una consulta de "visita única" posterior.

Una unidad de "corta estancia"⁷ tiene su principal indicación en el tratamiento de pacientes agudos o que necesiten estabilización antes de ser dados de alta o pasar a otra unidad. Suele tener una dotación estructural proporcionalmente mayor que las otras unidades de hospitalización convencionales, y aunque organizativamente pueda ser eficaz, sus buenos indicadores quedan compensados por la selección "negativa" hacia las otras unidades. No debería considerarse una autentica alternativa a la hospitalización convencional, sino otra manera de organizar esta última.

El ingreso en una unidad de hospitalización de "corta estancia" tampoco está justificado sin la necesidad de cuidados. Utilizarla para acelerar los estudios diagnósticos puede suponer un mayor "coste de oportunidad" que el de una unidad convencional, por esa mayor dotación estructural.

Las Alternativas a la hospitalización convencional de agudos⁷, incluyen propuestas que no utilizan las "camas convencionales de agudos" de los hospitales:

• Hospitalización a domicilio
• Programas de atención a pacientes crónicos y pluripatológicos
• Consultas externas "ágiles" y de diagnóstico rápido
• Hospital de día
• Unidades de hospitalización media y larga estancia
• Unidades de hospitalización de paliativos.

El retraso de altas por motivos no médicos afecta al 3,5% de las mismas, siendo la mayoría por disfunciones sociosanitarias, y suponiendo una media de 5 días más de estancia⁸.

En todo caso significa la gestión real del caso, que comienza en la valoración de la derivación al SMI (urgente o programada), eligiendo la alternativa asistencial más adecuada y eficiente a la situación y necesidad del paciente.

Los tiempos de dedicación a los pacientes hospitalizados por parte de los médicos tienen una gran variabilidad^9,10, oscilando desde 10' a 60'. Estos tiempos serán diferentes en dependencia de la estancia media y patología atendida. Una estancia media de 10 días y una ocupación del 100%, suponen el promedio de un ingreso y un alta y 8 visitas más de hospitalizados, cada 10 camas; 15 camas supondría una media de un ingreso o un alta más por día. Si se estima una dedicación media diaria de 60' para un ingreso 15' para cada uno del resto¹⁰ de los pacientes ingresados, un facultativo dedicaría una media neta de 4 horas 15' a la atención de 15 camas ocupadas de hospitalización, si la estimación es de 45' por ingreso, 30' por alta y 15' el resto, la dedicación sería de de 5 horas y 15', se puede estimar una dedicación aproximada de 5 horas. Con una estancia media de 8 días ese mismo tiempo sería consumido por la atención a 12 camas y 10 camas con una estancia media de 7 días.

Reducir sólo la estancia media, aunque reduzca la ocupación neta, no reduciría la necesidad de estructura médica, ya que ésta última tiene una mayor dependencia de la rotación paciente/cama.

No es posible modificar los factores predictores de un reingreso, que son sobre todo el número de días de estancia previos y los ingresos en los últimos años¹¹, sin embargo si que se ha visto que algunas actuaciones en torno al alta pueden ayudar a reducir los reingresos¹², como puede ser: la realización de un informe estructurado, conciliación de la medicación, comunicación fluida con atención primaria y la revisión del paciente a las tres semanas del alta.

Hospital a domicilio (HAD)

Es la atención capaz de prestar los cuidados médicos y de enfermería propios del hospital, en el domicilio del paciente¹³. La estancia en esta unidad debe ser transitoria, exigiendo un "ingreso" y un "alta".

La creación de la HAD y una vez implantada, debe ir seguida por la reducción de camas convencionales. Dado que las estancias medias son un 30% más largas que en una unidad convencional, deberían reducirse aproximadamente 7 camas convencionales por cada 10 de HAD.

Es necesario el apoyo de las otras unidades hospitalarias, como farmacia, laboratorio y otros servicios centrales, de forma semejante a cualquier otro servicio hospitalario.

La HAD integrada en un SMI facilita y optimiza los recursos humanos, ya que son compartidos, rotando personal del SMI por la unidad, la asistencia continuada puede ser apoyada por el SMI y se mantiene el continuo asistencial de forma fluida en los dos sentidos.

Atención al paciente pluri-patológico

Se entiende por paciente pluripatológico el que padece dos o más enfermedades crónicas que no tienen cura, que generan un deterioro progresivo que conduce a una pérdida gradual de la autonomía, con riesgo de sufrir además diversas patologías interrelacionadas¹⁴.

Busca una aproximación diferente a este tipo de pacientes, actuando de forma coordinada con Atención Primaria. Está descrita una disminución en el número de hospitalizaciones de estos pacientes, hasta el 45%, en los centros donde tienen instaurado un programa de atención diferenciada al paciente pluripatológico¹⁵.

Se estima un gran impacto del paciente pluripatológico en los servicios de medicina interna, que algunos estudios sitúan en torno al 39% de los ingresos en un SMI¹⁶.

El objetivo de la atención al paciente pluripatológico es un mejor control que retrase la evolución y evite/disminuya las complicaciones, que tendrá como consecuencia un menor número de hospitalizaciones y de requerimientos no programados de atención. Todo ello en beneficio de una mejor calidad de vida del paciente y de su entorno.

Es importante para su éxito la actuación conjunta y coordinada de: el SMI, atención primaria, farmacia hospitalaria, enfermería tanto hospitalaria como de atención primaria y trabajo social.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos se dispensan a personas en la "fase final de la vida". No tienen por objeto ni la prolongación de la misma ni la curación, si no el: control de los síntomas (múltiples, multifactoriales y cambiantes), apoyo psicológico, espiritual y emocional, apoyo a la familia y el apoyo al duelo¹⁷.

Un plan de cuidados paliativos también debe contemplar a los pacientes crónicos en sus fases terminales, no sólo a los oncológicos.

La aplicación de los cuidados paliativos depende más de la actitud de los profesionales. Un paciente susceptible de cuidados paliativos debe ser diagnosticado de ello y desencadenar una serie de acciones y actitudes en consecuencia.

Consultas externas

Las consultas externas de los SMIs se utilizan fundamentalmente^18,19 para:

• Revisión de pacientes que han sido ingresados previamente
• Atención de procesos seleccionados, poco prevalentes y que requieren cierta especialización
• Atención a procesos crónicos frecuentes y muchas veces estables, cuyas revisiones periódicas no significan cambios ni en el pronóstico ni en el tratamiento

Se les achaca falta de agilidad y que no dan una respuesta adecuada cuando se sospecha una enfermedad grave²⁰, siendo esta falta de agilidad una de las causas de hospitalizaciones inadecuadas con el motivo de "acelerar el estudio".

La consulta externa debe constituirse como el "pivote" alrededor del que debe girar la actividad asistencial^19,21, siendo el lugar principal donde se reciben las derivaciones de Atención Primaria y con los objetivos de:

• Establecer la priorización más adecuada al caso, según los recursos disponibles
• Diagnosticar y establecer la estrategia terapéutica de los pacientes
• Estabilizar los procesos crónicos y remitirlos a Asistencia Primaria para su posterior seguimiento.

Los orígenes de los pacientes de consultas del SMI son: el Servicio de Urgencias, Asistencia Primaria, otros Servicios Asistenciales y el propio SMI.

Aunque se han hecho estudios sobre la calidad y adecuación de las derivaciones a consultas especializadas, no existen criterios uniformemente aceptados. La derivación a consultas especializadas parece ir ligada con una mayor solicitud de exploraciones radiológicas y de laboratorio, sin encontrar más factor asociado que el estilo profesional del facultativo²². La formación del médico, así como la tutorización de médicos residentes parecen ser factores que favorecen la calidad de la derivación²³.

Las causas de la falta de agilidad de las consultas externas las podemos encontrar en su propia organización, con exceso de revisiones, poca coordinación entre niveles asistenciales y una nula planificación de los circuitos¹⁹, así como en las demoras consideradas excesivas de algunas exploraciones complementarias, sobre todo las de imagen²⁴, consultas saturadas y con poco tiempo de dedicación a la atención de cada paciente.

Existen múltiples experiencias de organización de las consultas externas con objeto de paliar esta falta de agilidad^20,25-27. En general, se aboga por la implantación de procedimientos para poder hacer una valoración rápida cuando exista una sospecha razonable de gravedad diagnóstica y en grupos de procesos seleccionados, así como una mejor coordinación con asistencia primaria.

Conceptualmente las consultas se pueden ordenar:

• Por el tipo de interacción:
  • Presenciales: se realiza con el paciente presente, siendo imprescindible esta modalidad cuando es necesaria la constatación de la información del paciente, tanto la subjetiva (anamnesis) como la objetiva (exploración).
  • No presenciales: no es necesaria la presencia del paciente, la información se obtiene de informes (propios, del médico de atención primaria o de otro especialista) y de las exploraciones existentes (analíticas, radiografías, etc.). Esta modalidad es muy útil para evitar consultas sucesivas presenciales.
  • Virtuales: haciendo amplio uso de las tecnologías de la información y comunicación (TICs), incluyendo desde el uso del teléfono a la videoconferencia y correo electrónico
• Por el tipo de acción:
  • Primer contacto (primera visita)
  • Sucesiva (resultados, revisiones)
  • De acto único (se resuelve el caso en una sola visita)
  • Consultoría: la consulta es entre profesionales.
• Por el tipo de patología:
  • Generales
  • Monográficas
  • De proceso.

El tiempo de programación de un local no tiene que ser homogéneo, pudiendo combinar tipos de interacción y de acción. Lo que si se impone es una gestión personalizada de cada proceso.

Las consultas externas son una alternativa para evitar ingresos y estancias inadecuadas, pero es necesario mejorar la agilidad y acortar los tiempos de estudio para que sean operativas para este fin^25,26,31, estableciendo:

• Criterios y procedimiento de derivación a la consulta.
• Información previa necesaria: informe médico, exploraciones complementarias realizadas previamente, cuestionarios autogestionados previos.
• Vías clínicas de los diferentes procesos, consensuando con otras unidades asistenciales su participación en las mismas, en especial con los Servicios de Radiodiagnóstico o Diagnóstico por la Imagen²⁶. Hay que acordar:
  • Condiciones de acceso a la exploración, con posibilidad de realización en el tiempo de consulta.
  • Tiempos máximos de espera, nunca superiores a los de un paciente hospitalizado.
  • Capacidades de las unidades implicadas con número de exploraciones ofertadas.
  • Persona de contacto en las unidades.

A pesar de todo para que una consulta resulte resolutiva y no sólo una sucesión de pacientes, es necesario hacer una gestión personalizada de los procesos, ya que aunque existan protocolos de procedimientos rápidos, estos tienden a saturarse si se utilizan de forma rutinaria. La gestión de los procesos debe ser ejercida coordinadamente tanto por los facultativos como por la enfermería, siendo su función en la consulta esencial, no sólo para la realización o la ayuda en los procedimientos.

El proceso clínico de la consulta externa debe ser semejante al de hospitalización y contar con un inicio (primer contacto) y un alta con remisión del paciente a su Médico de Atención Primaria para su seguimiento, evitando las revisiones innecesarias que no aporten "valor" al proceso. El alta debe acompañarse del correspondiente informe médico estructurado, similar al emitido en los pacientes hospitalizados.

Los tiempos medios más utilizados para las consultas son de 30' para primer contacto de 15' para el resto⁹, excepto en los casos de consultas para diagnóstico rápido o también (a mi juicio mal llamadas) de alta resolución en que los tiempos se duplican.

Las consultas virtuales no necesitan un local fijo, basta con acotar un tiempo determinado.

Gestión de listas de espera

La lista de espera es un instrumento de gestión que trata de optimizar el uso de los recursos disponibles, buscando la eficiencia.

La lista de espera también es un indicador, del que se ha hecho un uso inapropiado.

La espera para acceder a los servicios sanitarios suele ser lo peor valorado de nuestro sistema sanitario. La percepción del paso del tiempo es algo subjetivo y se vive de forma diferente entre los pacientes y el colectivo sanitario²⁸.

La gestión de listas de espera debe realizarse a nivel de: la demanda, la oferta y el proceso.

Demanda: consensuar con asistencia primaria:

• Criterios: cuando derivar a la consulta del SMI
• Información y exploraciones previas
• Modo de interacción
• Discriminar entre pacientes, procesos y patologías, los tiempos que pueden ser razonables en unos casos en otros serán inaceptables, valorando previamente cada derivación.

Oferta: debe ser equilibrada al estado de salud poblacional y no a una demanda indiscriminada. Un incremento inapropiado de la oferta induce la demanda y se suele seguir de un incremento de las derivaciones o solicitudes de consulta, hasta volver a alcanzar los niveles previos³¹ de espera.

Proceso:

• Gestión adecuada del proceso que minimice el número de consultas necesarias y que siempre se produzca un alta o fin de proceso.
• Minimizar el número de revisiones de procesos crónicos que no cambian la actitud.

Relación con otras unidades, estamentos y atención primaria

La relación con los otros servicios y estamentos se realiza en el ámbito de las tres funciones principales de la institución: asistencial, docente e investigadora.

El resto de los servicios y unidades asistenciales, tanto de asistencia especializada como de atención primaria, aprecian como principales puntos fuertes de los internistas: el abordaje integral de los problemas junto con su polivalencia así como su capacidad resolutiva. Se valora como punto débil la falta de definición que existe en cuanto a que pacientes son del ámbito de su actuación^30,31.

El SMI contribuirá a la vertebración del hospital dando su apoyo asistencial en los aspectos holísticos y de visión integral de los pacientes, al resto de los servicios hospitalarios.

Las denominadas interconsultas o colaboraciones, son la manera formal de interaccionar asistencialmente entre dos servicios hospitalarios diferentes. Habitualmente son los servicios quirúrgicos los que más las solicitan. La carga de trabajo generada por ellas justifica en la mayoría de los SMIs, al menos, la actividad de un puesto de trabajo de médico internista^25,32.

El equivalente a la interconsulta en atención primaria lo constituye la derivación. Actualmente se han desarrollando nuevas formas, como son las consultorías en todas sus variantes³³.

Apoyo a los Servicios Quirúrgicos

Los servicios quirúrgicos achacan al sistema tradicional de interconsultas falta de continuidad, prefiriendo otras formas de apoyo como la asignación de un internista fijo o su integración en el equipo quirúrgico^34,35.

El cambio en el patrón epidemiológico mencionado anteriormente también afecta a los pacientes quirúrgicos, con una serie de comorbilidades y problemas concurrentes. La actuación del internista con un enfoque integral puede reducir sustancialmente la morbilidad, la mortalidad, así como el número de intervenciones rechazadas por descompensación del paciente y también hay una disminución drástica en la solicitud de interconsultas a otros servicios médicos³⁴.

Las funciones del internista serían:

• Valoración integral del paciente (médica, funcional y social)
• Identificación y control de comorbilidades y sus tratamientos
• Inicio, control y/o modificación de las profilaxis protocolizadas (prevención de TVP y TEP e infecciones)
• Prevención, monitorización, detección precoz y tratamiento de las complicaciones médicas que aparezcan en todo el curso de la hospitalización
• Implicación activa y coordinada en la recuperación funcional y en el continuo asistencial de los pacientes
• Previsión y ayuda para la reinserción social del paciente incluyendo valoración del entorno social y afectivo, grado previo de independencia y patología asociada
• Instauración de medidas adecuadas para el alta médica y administrativa

En ningún momento se trata de sustituir al cirujano ni al anestesista, ellos son los que tienen que tomar las decisiones de su ámbito que afecten al paciente.

El apoyo del internista debe ser efectivo durante el tiempo de ingreso quirúrgico, que no se debería prolongar por su actuación, si fueran necesarios más estudios o tratamientos no causadas por la patología quirúrgica el paciente debería ser trasladado al SMI o dado de alta si su estado lo permite y continuar el estudio ambulatoriamente.

Relación con otros servicios médicos

La relación de los internistas con las demás especialidades médicas ha venido marcada en muchas ocasiones por la una competitividad mal entendida, derivada quizás de la falta de definición del ámbito de actuación de la medicina interna³⁵.

El internista no es la suma del resto de los especialistas médicos, es su capacidad integradora y polivalencia lo que puede complementar, pero no sustituir, a las otras especialidades, pudiendo servir de apoyo a servicios no quirúrgicos, de la siguiente forma:

• Servicios altamente especializados, en este caso de forma semejante a los quirúrgicos.
• Equipos multidisciplinarios que prestan su atención:
• Procesos oncológicos paliativos.
• Procesos de alta prevalencia.
• Apoyo a las consultas sobrecargadas de otros servicios médicos.

La relación con los servicios de medicina interna de otros centros se puede llevar a cabo coordinadamente a nivel de:

• Sesiones clínicas: además del valor propio de estas sesiones, tanto a nivel docente como asistencial, ayudarían a establecer relaciones fluidas entre los profesionales de los distintos servicios. Estas se pueden realizar mediante videoconferencia.
• Consenso de guías y protocolos en patologías prevalentes: disminuiría la variabilidad clínica entre los diferentes centros, además de aunar esfuerzos y objetivos.
• Unidades monográficas compartidas: las unidades monográficas, denostadas por algunos que opinan que el internista así dedicado perdería su propia identidad, pero sin embargo presentes en muchos servicios¹². Estas unidades pueden estar justificadas en:
  • Procesos de alta prevalencia, que rentabilizan la organización en torno al mismo, en muchos casos multidisciplinario.
  • Procesos raros o de baja prevalencia: para la concentración de la patología que hará más eficiente su atención, estableciendo los referentes.
  • Por motivos docentes y de investigación.

Relación con otros estamentos

Un "servicio asistencial" es principalmente un equipo humano que estará compuesto por diferentes profesionales: médicos, enfermeras, auxiliares, técnicos, etc., que aunque desde el punto de vista administrativo puedan tener dependencias orgánicas diferentes, funcionalmente deben actuar como una unidad.

Todos los estamentos comparten el objetico último de prestar con sus acciones, de forma directa o indirecta, la mejor atención sanitaria posible a los pacientes.

Los estamentos no sanitarios dan el apoyo necesario de infraestructuras, técnico y logístico, a los estamentos sanitarios para que desempeñen su labor.

La función asistencial de la enfermería tiene identidad propia, siendo la principal dispensadora de cuidados, que además suelen ser la motivación principal de la hospitalización de un paciente. Su labor es complementaria a la del estamento médico.

La enfermería es esencial en:

• Hospitalización convencional: el peso principal de la atención recae sobre dicho estamento.
• HAD donde los límites entre funciones de médicos y enfermeras no son nítidos con muchas áreas de solapamiento, llevando la enfermería la mayor parte del peso de la atención continuada.
• Valoración y educación del paciente pluripatológico.
• Gestión personalizada del proceso asistencial: ambulatorio y hospitalizado.

Relación con asistencia primaria

Los internistas pueden ser el punto de encuentro de la Asistencia Primaria y la Asistencia Especializada, sirviendo de canalización a las otras especialidades médicas cuando así sea necesario.

La formación y el consenso de protocolos y actuaciones, tanto a nivel de derivación como del alta de asistencia especializada, se han demostrado útiles tanto como para aumentar la calidad de la derivación como el continúo asistencial y disminuir los reingresos^11,22.

Aunque el papel integrador de los servicios de medicina interna de los hospitales pequeños (comarcales) es conocido y apreciado por la asistencia primaria³⁰, es necesaria una mayor información en el ámbito de influencia en los grandes hospitales.

Consultorías en atención primaria:

Existe varias experiencias y todas tienen en común la satisfacción expresada por todos los implicados³³.

Tienen como objetivos:

• Acercar al entorno del paciente, sin desplazamientos, a las decisiones clínicas compartidas entre atención primaria y especializada, superando las barreras tradicionales.
• Garantizar el encauzamiento adecuado del acceso a atención especializada, resolviendo los casos clínicos presentados:
• Sin desplazamiento del paciente salvo para exploraciones completentarias acordadas
• Con cita concertada con la característica que mejor se adapte al caso (preferente, consulta rápida, etc.)
• Mejorar la relación entre Asistencia Primaria y Especializada, estableciendo lazos de comunicación entre los diferentes profesionales.
• Establecer criterios unificados de actuación diagnóstica, terapéutica y protocolos de derivación comunes, tanto en patologías crónicas como agudas.

Relación con el Servicio de Urgencia.

La sobrecarga y uso no apropiado de los Servicios de Urgencias indica una dificultad de acceso a los servicios médicos³⁶. Esta sobrecarga se transmite a los servicios con mayor presión de urgencias, como el SMI.

La mayoría de las hospitalizaciones se realizan a través del Servicio de Urgencias. La coordinación con el mismo es imprescindible para una correcta gestión y canalización de los casos y evitar los ingresos inadecuados.

La mayor parte de los ingresos inadecuados⁴ se realizan a partir del área de urgencias de los hospitales. Para evitarlos en lo posible sería necesaria una valoración de los pacientes, por parte del SMI antes de proceder a su ingreso^5,37, tomando en cuenta las alternativas posibles a una hospitalización convencional^25,38.

El SMI y el Servicio de Urgencias deben consensuar los protocolos de actuación, siendo especialmente importante este consenso en las situaciones en las que el paciente pasará a ser responsabilidad del SMI, independientemente de su ubicación.

El SMI debe tener un referente para el Servicio de Urgencias, generalmente el "internista de guardia".

La guardia del SMI debería tener tres objetivos fundamentales:

• Atender los requerimientos "urgentes".
• Valorar todas las indicaciones de ingreso en el SMI.
• Gestionar las alternativas a la hospitalización convencional, cuando se de el caso.

Formación y docencia

La docencia es inherente al ejercicio de la profesión médica, así se recoge en el "juramento hipocrático", los "códigos deontológicos de algunos colegios profesionales" y hasta en la "ley de ordenación de las profesiones sanitarias".

El razonamiento clínico es esencial en la práctica médica, es interpretativo, es decir valora la información disponible de acuerdo a un contexto. El conocimiento-experto necesario es adquirido fundamentalmente de forma empírica, la experiencia deberá ser contrastada con la "evidencia" disponible. Por este motivo "las prácticas ante situaciones reales" son imprescindibles en el aprendizaje de la profesión médica³⁹.

El mejor activo que el SMI puede aportar a la docencia es el derivado de la práctica clínica ordenada y con método, que se aplica para obtener una buena asistencia y proveerá la experiencia necesaria para adquirir los conocimientos y habilidades.

En todo momento se tratará de que el discente adquiera el protagonismo y la responsabilidad de su propia formación, por medio de la "inmersión en la actividad clínica" y una adquisición progresiva de las diversas competencias.

La docencia se puede ejercer a nivel de pregrado y postgrado y, en ésta última, en la formación de médicos especialistas ("sistema MIR") y como formación continuada.

Proyectos científicos y de investigación

La mayor parte de la investigación biomédica en España se produce en las universidades y en los hospitales, donde se consigue el mayor factor impacto de los índices de citación (indicador universalmente aceptado de la producción científica).

Para poder realizar una investigación clínica de calidad es necesaria una asistencia clínica también de calidad, por lo que la principal base para la investigación, del mismo modo que para la docencia, será una práctica clínica ordenada y con método.

El SMI puede colaborar en investigación básica, pero su principal activo será en investigación clínica, concretamente en la epidemiología y en la investigación translacional. Dentro de esta última tienen especial importancia en un servicio asistencial los ensayos clínicos.

Otros aspectos

Acuerdos de gestión

Conceptualmente es el resultado del acuerdo de las dos partes: dirección del centro y servicio asistencial, por el que se establecen los objetivos de actividad y calidad, los recursos de que se van a disponer y los indicadores por los que se va a evaluar.

Es un instrumento de gestión útil cuando los objetivos del servicio están alineados con los del hospital, están en el ámbito de actuación del servicio y son alcanzables.

La consecución de los objetivos debe mejorar de forma objetiva la práctica diaria y la asistencia en general.

El pacto de gestión debe ser aplicable a los miembros del SMI, consensuando el nivel de aportación de cada miembro o componente del SMI

Evaluación y gestión de resultados en el SMI⁴⁰

En gestión un indicador es una magnitud que se utiliza para medir o comparar algo, normalmente un resultado de una acción. Frecuentemente se confunden los indicadores con los objetivos.

Son necesarios varios indicadores para poder tener una idea del alcance de los objetivos y resultados.

El cuadro de mando es un instrumento de gestión que consiste en un conjunto de información e indicadores ordenados y periodificados, que se utilizan como base para la toma de decisiones.

La dificultad de identificar el "producto final" de la asistencia sanitaria hace que los indicadores estén basados en "productos intermedios" más fácilmente identificables.

La clasificación de enfermedades de la OMS (CIE-9 o el CIE-10), ordena los diagnósticos por patologías, y es muy utilizada como base para agrupar y clasificar a los pacientes.

Una buena aproximación al "producto final" lo constituyen los "grupos relacionados por el diagnóstico" (GRD) que relacionan los diagnósticos finales y el coste estimado del proceso. Es un indicador fundamentalmente económico ya que agrupa los diagnósticos por su consumo de recursos, no por el tipo de patología; se ideó para poder facturar de forma sencilla a las compañías de seguros. Sólo se utilizan para pacientes hospitalizados.

En el caso de pacientes ambulatorios existen varios intentos de clasificación (como los APGs) pero su uso no está extendido.,

La calidad percibida se refiere a la apreciación subjetiva que nuestra atención produce en el paciente. Se mide por medio de encuestas y se ha demostrado una relación con:

• Las expectativas previas con respecto a la atención
• Tiempo de acceso (lista de espera)
• Tiempo de dedicación por parte del médico.

Cartera de Servicios

Las prestaciones deben estar alineadas con los objetivos. En un SMI deberían encuadrarse en:

• Diagnóstico y estrategia terapéutica de los procesos nosológicos "propios de la especialidad de Medicina Interna" y en los que sea requerido.
• Seguimiento de los procesos nosológicos propios de la especialidad.
• Atención a pacientes pluripatológicos
• Atención a pacientes subsidiarios de cuidados paliativos.
• Atención a pacientes hospitalizados en el área convencional del Hospital.
• Atención a pacientes hospitalizados en HAD.
• Apoyo asistencial a los pacientes ingresados en otros servicios sobre todo los quirúrgicos.
• Atención solicitada por medio de interconsultas por otras unidades y servicios diferentes del SMI.
• Atención a pacientes ambulatorios en consulta general.
• Atención a pacientes ambulatorios en consulta de acto único.
• Atención a pacientes ambulatorios en consulta de diagnóstico rápido.
• Consultoría con Asistencia Primaria presencial y virtual.
• Consulta de pacientes ambulatorios por medio de correo electrónico.

Nuevas tecnologías de la información

Las TICs se pueden aplicar a la asistencia sanitaria en tres niveles fundamentales: vegetativo (o automático), operativo (dirigido a un fin concreto) y epistemológico (o del conocimiento)⁴¹.

Como ventajas de la aplicación de las TICs en la asistencia sanitaria se aprecian: la inmediatez, accesibilidad, concurrencia múltiple, gestión de la información y gestión del conocimiento. Se evitan redundancias y errores, dando mayor consistencia a la información. Además permite la interacción a distancia (telemedicina). El acercamiento del uso de las TICs a la cabecera del paciente "aporta valor" a la actividad clínica⁴³, garantizando el éxito de este tipo de herramientas.

El SMI ha demostrado su importancia en la implantación de la historia clínica electrónica en los hospitales⁴².

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