Eva Calvo Beguería. Beatriz Galve Valle. Teresa Omiste Sanvicente. Miguel Egido Murciano. Juan Blas Pérez Lorenz. Miguel Angel Berdún Cheliz
Servicio de Medicina Interna. Hospital General San Jorge. Huesca
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer 57 años, sin alergias medicamentosas con antecedentes personales de depresión y dislipemia.
Tratamiento habitual: fluoxetina, zolpidem, lorazepam, ibuprofeno, omeprazol.
Refiere cefalea, fiebre y otalgia derecha de una semana de evolución, en tratamiento con cefuroxima. Acude a Urgencias por empeoramiento de la clínica, añadiendo confusión y alteración del comportamiento.
En la exploración física presenta, tensión arterial: 143/83 mm/Hg, frecuencia cardiaca: 80 l.p.m, frecuencia respiratoria: 36 r.p.m, Tª 38.7ºC, eupneica con saturación basal de 91%. Auscultación cardiopulmonar normal. Pulsos periféricos simétricos en las 4 extremidades. Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: Orientada con tendencia al sueño, no rigidez de nuca ni signos meníngeos. No alteración de pares craneales ni de vías largas. No dismetrías ni alteración en la marcha.
ECG en ritmo sinusal a 80 lpm sin alteraciones de la repolarización. Radiografía de tórax y abdomen sin alteraciones. Análisis; bioquímica: glucosa 136 mg/dl, urea 25 mg/dl, creatinina 0.73mg/dl, ionograma y perfil hepático normal, proteínas y albúmina normal. Proteína C reactiva 115. Procalcitonina <0.5ng/ml. Hemograma: Hb 122 g/l Hto 36%, plaq 239.000/ml, leuc 9.500/ml PMN 76%. TAC Craneal (sin contraste): no imágenes patológicas. No hidrocefalia.
Se realiza punción lumbar; bioquímica de LCR: glucosa 34, proteínas 205, leucocitos 660 (39% PMN, 61% MN), hematíes 40, ADA 19. Serologías LCR: Brucella, Lúes, Borrelia negativos. Gram y tinta china negativas. PCR para herpes virus negativo.
Electroencefalograma: signos de sufrimiento cerebral difuso leve-moderado. No se registran actividades epileptiformes.
Mantoux negativo, serologías en suero, hemocultivos seriados y urocultivo negativos
Con el diagnóstico de meningoencefalitis subaguda se inicia tratamiento con ceftriaxona 2gr cada 12 horas, ampilicina 2gr cada 6h, vancomicina 1gr cada 12horas.
Se solicitó PCR de mycobacterium tuberculosis en liquido cefalorraquideo siendo negativa y PCR de Listeria monocytogenes, con el resultado positivo para DNA de listeria.
Ante la persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento adecuado se solicita RMN Craneal objetivando ventriculitis con componente hemorrágico y lesión parenquimatosa en el núcleo dentado derecho con realce leve con contraste que sugiere lesión inflamatoria
Se modifica tratamiento pautando linezolid 600 mg cada 12horas y ampicilina 4gr cada 8horas y gentamicina 240mg cada 24horas. A las 48horas cede la fiebre y la cefalea mejorando paulatinamente el nivel de conciencia. Tras 15 días de tratamiento intravenoso, se da de alta con linezolid 600 cada 12 horas y rifampicina 600 cada 24horas completando 4 semanas, con recuperación completa.
DISCUSIÓN
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, anaerobio facultativo, no esporulado, sigue siendo una importante causa de zoonosis y de contaminación de muchos alimentos (vegetales, leche, pescado, aves y carne).
Los autores, Rossi ML et al¹, analizan las diferentes vías de transmisión a través de una revisión de los últimos brotes a nivel mundial, diferencian aquellos secundarios a leche pasteurizada contaminada, encuentran que entre 1991 y 2001 el número de casos declarados en Europa ascendieron a 2065. En los brotes asociados a ingesta de queso blando sin pasteurizar se recogen un total de 122 casos ocurridos entre 1983 y 1987, 2 en EEUU y 1 en Suiza, con afectación principalmente del SNC, 32% de mortalidad y un 30% de secuelas. Y respecto a los brotes asociados a ingesta de no lácteos, se describe un brote ocurrido en Canadá qué afecto a 34 embarazadas, por ingesta de vegetales crudos, con el resultado de 9 embarazos a no término. Los autores aconsejan ingerir siempre alimentos pasteurizados y no cercanos a la fecha de caducidad.
Nuestra paciente había ingerido una gran cantidad de queso fresco que aunque estaba pasteurizado y había sido adquirido en un supermercado, había caducado cuando se lo comió.
La infección puede iniciarse con una gastroenteritis febril con bacteriemia y posterior siembra del bacilo en otros órganos. El periodo de incubación es variable, oscila entre 6 horas y 10 días en la gastroenteritis y 35 días de media en la infección sistémica.
La forma sistémica afecta con más frecuencia a pacientes mayores de 50 años con alguna alteración de la inmunidad celular, tratamiento inmunosupresor o enfermedades debilitantes (alcoholismo, diabetes mellitus hemocromatosis), niños y embarazadas. Schuchat A et al², publican en 1997 una revisión de los casos de listeria en 4 estados de EEUU, encuentran un 22% de casos en ancianos, 23% en neonatos y solo un 4% de casos en adultos inmunocompetentes.
En nuestro caso, se trata de una paciente inmunocompetente, quizás la gran cantidad de inóculo ingerido provocó la presentación tan agresiva.
Listeria monocytogenes tiene especial tropismo por el parénquima cerebral, haciendo posible el desarrollo de meningoencefalitis, cerebritis con evolución a abscesos intraparenquimatosos y romboencefalitis, a partir de una diseminación hematógena del microorganismo. Se requiere un elevado índice de sospecha para su detección precoz y tratamiento antibiótico correcto que redunde en una mejor evolución³.
Se trata de una meningitis con líquido cefalorraquídeo linfocitario principalmente (60%) con niveles de glucosa disminuidos y proteínas moderadamente altas. No hemos encontrado en la literatura muchos casos de meningitis por listeria con ADA alto en LCR4.
La adenosindeaminasa (ADA) es una enzima del catabolismo de las purinas que se encuentra en todas las células del organismo, sobre todo en el tejido linfoide y en las células T. En la práctica clínica, la determinación de ADA en el líquido cefalorraquídeo (LCR) se utiliza en el diagnóstico de la meningitis tuberculosa. Sin embargo, no se puede descartar otras etiologías como toxoplasmosis, sífilis, citomegalovirus, criptococosis y neoplásicas.
El cultivo en el líquido cefalorraquídeo es positivo tan solo en un 38-41% de los casos5.
El tratamiento de la meningitis debe de ser con ampicilina a altas dosis asociada al inicio con aminoglucósido por ser la primera bactericida lenta. Si se sospecha absceso, la vancomicina in vivo no ha demostrado buenos resultados, sin embargo el linezolid pasa la barrera hematoencefalica siendo un buen antibiótico tanto al inicio como en la terapia secuencial asociado a rifampicina6.
La buena evolución de nuestra paciente quizás se deba al inició precoz del antibiótico adecuado y a la celeridad de las pruebas complementarias, principalmente el resultado positivo para DNA de listeria en el líquido cefalorraquideo.
BIBLIOGRAFÍA
- M. Laura Rossi, Analía Paiva, Mariela Tornese, Sabrina Chianelli y Alcides Troncoso. Brotes de infección por Listeria monocytogenes:Una revisión de las vías que llevan a su aparición. Rev. chil. Infectol. [online]. 2008;.25 (5)
- Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. Active surveillance team. N Engl J Med 1997;337
- Mylonakis E, Hohmman EL, Calderwood SB. Central nervous system infection with Listeria monocytogenes. 33 years experience at a general hospital and review of 776 episodes from the literature. Medicine (Baltimore)1998;77:313
- Nishida Y,Komachi H,Mizusawa H. A case of Listeria meningitis associated with increased adenosine deaminase in cerebrospinal fluid. Diagn Microbiol Infect Dis .2007;57:435-7.
- Mireia Moragas , Sergio Martínez-Yélamos, Oscar Murillo y Pedro Fernández-Viladrich. Absceso cerebral del adulto por Listeria monocytogenes: presentación de 6 casos y revisión de la literatura médica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:87–94.
- Cone LA, Leung MM, Byrd RG, Annunziata GM, Lam RY, Herman BK.Multiple cerebral abscesses because of Listeria monocytogenes: three case reports and a literature review of supratentorial listerial brain abscess(es).Surg Neurol. 2003;59:320-8.
