La isquemia mesenterica aguda: una patología contrareloj

Beatriz Galve Valle, Eva Calvo Beguería, Claudia Martinez Huguet, Laura Martinez Gonzalez, Teresa Omiste Sanvicente, Mario Mallén Diaz de Terán.
Servicio Medicina Interna . Hospital San Jorge (Huesca)

INTRODUCCIÓN: la isquemia intestinal aparece cuando el flujo sanguíneo mesentérico es insuficiente para los requerimientos del intestino. Según su presentación se divide en isquemia mesentérica aguda, crónica y colitis isquémica.. La isquemia mesentérica aguda depende del déficit de aporte sanguíneo de la arteria mesentérica superior pudiendo afectar al intestino delgado y/o colon derecho. Ha aumentado su prevalencia como consecuencia del envejecimiento de la población llegando a ser en la actualidad 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios. Solo un diagnóstico y tratamiento precoz puede disminuir su elevada mortalidad.(60-70%).

MATERIAL Y METODO: mujer de 76 años, con antecedentes de HTA, dislipemia, cardiopatía estructural con dilatación biauricular, hemorroides. IQ: Cuadrantectomía mama izquierda con linfadenectomía mas radioterapia por carcinoma de mama hace 7 años. En tratamiento actual con atorvastatina, omeprazol y bisoprolol.Acude a nuestro servicio de urgencias por presentar unos 30-60 minutos después de la cena, dolor abdominal de tipo cólico irradiado a FID, acompañado de al inicio de deposiciones normales y posteriormente liquidas, con escasa cantidad de sangre roja no mezclada con las heces. A su llegada a urgencias se le administra captopril 25 mg s.l (X2) y furosemida 20mg iv por TA 222/88 mmHg. 4h despúes presenta las siguientes constantes : TA 120/ 100 mmHg, FC 62 lpm, afebril , saturación O2 (FiO2 0.21) 86%. Exploración Física: ACP rítmica y sin soplos , con crepitantes bibasales Abdomen : Blando, depresible, difusamente doloroso, Blumberg y Murphy negativos y peristaltismo conservado. Tacto rectal con ausencia de restos hemáticos. Análisis : Hto 50%, Hb 170 g/L, plaquetas 200x10(9)/L, Leucocitos 13300x10(9)/L, PMN 11700x10(9)/L, Coagulación normal, Dimero D 720 ng/ml, creatinina 0.87 mg/dL, Urea 69 mg/dL, PT 8.3 g/dL, Na 139 mmol/L, resto normal. Equilibrio ácido-base venoso : pH 7.28, Bicarbonato 23 mmol/L, ácido láctico 4.2 mmol/L. A las 7,30 h la paciente presenta mejoría clínica, ingresando en planta a las 11h con impresión diagnóstica de dolor abdominal inespecífico y rectorragia en probable relación con hemorroides. A las 13 horas se realiza historia clínica y exploración en planta presentando abdomen blando, depresible, muy doloroso a la palpación en hipogastrio y FID. Ante la sospecha de isquemia intestinal se solicita angio-TAC abdominal (se colocaran en el poster) urgente a las 14h. Se realiza a las 16h informándose dos horas después de obstrucción completa de la arteria mesentérica superior a 6 cm de su salida de la aorta. El caso es valorado a las 18h por cirugía que decide remitir al paciente a la unidad de Radiología intervencionista del hospital de referencia para tratamiento fibrinolítico ante la sospecha de embolia, sin embargo, finalmente se decide embolectomía quirúrgica urgente observando necrosis masiva del intestino delgado y parte del colon desestimándose en ese momento la intervención. Produciéndose el fallecimiento 45h después del inicio del cuadro. DISCUSIÓN: los síntomas y signos asociados a la isquemia mesentérica aguda son similares a otras patologías intra-abdominales. Dada la elevada mortalidad, debemos establecer un diagnóstico precoz, valorando las situaciones que predisponen a ella como cateterismo, IAM, arrítmias, arterioesclerosis, o estados de hipercoagulabilidad. La mayoría de los pacientes presentan un dolor abdominal desproporcionado con los hallazgos de la exploración, aunque el dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos o enmascarado por un cuadro de confusión mental en ancianos.

CONCLUSIONES: es fundamental una alta sospecha clínica ya desde la atención en urgencias, en función de los antecedentes del paciente y la clínica sugestiva, realizando los estudios tanto analíticos como de imagen y valoración quirúrgica con la máxima celeridad posible ya que del tiempo que pase hasta el diagnóstico y posterior tratamiento dependerá la evolución del cuadro.

BIBLIOGRAFIA:
1-Montoro M. y col. Isquemia intestinal.Gastroenterología y Hepatología .Problemas comunes en la practica clínica,2ª edición. Barcelona ,2012: 383-410