Infiltrados pulmonares cavitados bilaterales en paciente inmunocompetente

E. Bidegain , B. Lacruz, M. Mellado, M. Areses, G. Tiberio.
Servicio de Medicina Interna-B, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona.

INTRODUCCIÓN/ANTECENDETES: los infiltrados pulmonares suponen un reto dada la amplitud del diagnóstico diferencial que se debe de plantear, principalmente entre causas Autoinmune, Infecciosa y Neoplásica.

MATERIAL Y MÉTODO: un varón de 66 años es remitido a Consulta de Medicina Interna por clínica subaguda de un mes de evolución consistente en mucosidad nasal, fiebre de predominio vespertino de hasta 38 ºC y síndrome constitucional. Era fumador y presentaba tos crónica sin expectoración. No otros antecedentes relevantes ni datos epidemiológicos de interés. Su Médico de Familia inició tratamiento con antitérmicos y antibiótico (levofloxacino 500 mg/24 h) y solicitó radiografía simple que mostraba opacidades parcheadas en campos medios e inferiores, con afectación bilateral, de nueva aparición. En la exploración física presentaba buen estado general, orofaringe normal con alguna pieza dental en mal estado, no se palpaban adenopatías cervicales, axilares ni inguinales ni presentaba lesiones cutáneas. La auscultación cardiopulmonar era normal. La temperatura axilar era de 36,8 ºC, la tensión arterial de 144/88 mmHg con Saturación de oxígeno basal 93%. Entre los datos de laboratorio destacaban: Hb: 14,1 g/dl; Hto 41,3 %; Leucocitos: 12300/mm3 (53% neutrófilos, 31% linfocitos, 9% monocitos, 2 % eosinófilos); VSG: 85 mm/h; Ferritina: 813,9 ng/ml; Inmunoglobulina G: 2.310 mg/dl. El resto de datos bioquímicos fueron normales. Se solicitó radiografía de control que mostraba imágenes compatibles con cavitación de algunos de los infiltrados pseudonodulares bilaterales, sin aparición de nuevos infiltrados. Se decidió ingreso en planta de hospitalización para completar estudio mediante TACAR que confirmó la presencia de múltiples nódulos bilaterales de distribución difusa, el mayor de 2,6 cm localizado en língula. Presentan halo periférico y la gran mayoría están cavitados. Ante la sospecha de endocarditis derecha con émbolos sépticos, se realizó ecocardiograma de forma urgente, siendo normal para su edad, sin datos sugestivos de endocarditis infecciosa. El paciente permaneció estable hemodinámicamente y afebril durante el ingreso. La broncoscopia mostró una mucosa bronquial normal, sin aspecto inflamatorio, ni lesiones endobronquiales. El Mantoux fue positivo (10x14 mm) con cuatiferon negativo, el paciente estaba vacunado con BCG. Los hemocultivos, urocultivo, VIH, serología de virus de hepatitis B y C, VEB, CMV fueron negativos, además de la antigenuria para neumococo y legionella. Se completa estudio con serología para microorganismos respiratorios atípicos (coxiella, mycoplasma, chlamydia, brucella), batería de autoinmunidad (FR, ANA, ANCA, ECA, antifosfolípidos, crioglobulinas, anti-MBG, IgG4, beta-2-microglobulina) y marcadores tumorales (PSA, CEA, CA 19.9, CYFRA 21.1, enolasa) con resultado negativo. Se decide realizar punción-aspiración con aguja fina de 22G guiada por TAC de uno de los nódulos pulmonares situados en pulmón izquierdo. El material obtenido fue remitido a microbiología y anatomía patológica, mostraba un componente celular propio del pulmón, aunque en mayor proporción de macrófagos. No se objetivaron granulomas, células gigantes multinucleadas ni células con atipía. En el cultivo del broncoaspirado crece Streptococcus mitis sensible a clindamicina y levofloxacino, resistente a cefotaxima y penicilina. La PCR Mycobacterium tuberculosis complex fue negativo y los cultivos del aspirado bronquial no detectaron crecimiento de micobacterias tras 8 semanas de incubación. Tampoco hubo crecimiento en los cultivos para hongos. El paciente fue dado de alta con tratamiento antibiótico (levofloxacino 500 mg/24 h). El TAC torácico de control realizado al mes mostraba una buena evolución radiológica con disminución en tamaño, número y afectación pulmonar de forma muy significativa.

DISCUSION: Streptococcus mitis es un coco grampositivo anaerobio facultativo del grupo "viridans", tradicionalmente considerado como parte de la flora normal de la orofaringe, gastrointestinal y urogenital. Sin embargo, también pueden cultivarse de las muestras del tracto respiratorio inferior obtenidas por aspirado bronquial y suelen asociarse a gérmenes anaeróbios como parte del síndrome neumónico broncoaspirativo sobretodo en pacientes con periodontitis.

CONCLUSIONES: a pesar de que se considera S. mitis como un contaminante con dudosa significación clínica, nuestro caso ilustra que puede ser causa de abscesos pulmonares en paciente inmunocompetente.