La diabetes en la práctica clínica diaria: control glucémico en pacientes pluripatológicos

Moreno Díaz J., Cabrero Pascual L., Ballester Luna A., García Aranda A.

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el control glucémico en pacientes con alta comorbilidad ingresados en Medicina Interna.

Material y Métodos: Registro epidemiológico descriptivo durante 16 semanas en Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet. Se recogieron datos demográficos y de comorbilidad así como de niveles de glucemia, en pacientes ingresados más de 3 días con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 y sin tratamiento con Corticoides.

Resultados: Los pacientes evaluados con presentan en su mayoría una avanzada edad y más de 4 puntos en la escala de Charlson. Tras el segundo día de ingreso el 50% de los pacientes presentaban ya cifras de glucemia dentro del rango aceptable; fue necesaria una media de 34 UI de insulina para alcanzar este control siendo en su mayoría insulina basal. En menos del 4% de los pacientes se produjo hipoglucemias en alguna ocasión, siendo los pacientes de más edad los que más riesgo tenían (p<0,05).

Conclusiones: A pesar de la edad y de la comorbilidad de los pacientes que tratamos en la hospitalización habitual en Medicina Interna, se pueden conseguir un control aceptable de su diabetes en los primeros días del ingreso con bajo riesgo de hipoglucemia.

INTRODUCCIÓN

La hiperglucemia es un problema muy frecuente en los pacientes ingresados y su buen control se ha relacionado con menores complicaciones en los pacientes hospitalizados en situaciones no críticas1,2. El tratamiento recomendado en el medio hospitalario es el insulínico, preferentemente con pautas basal-bolus3,4. Sin embargo la principal limitación del tratamiento es el riesgo de hipoglucemias que influyen en la mortalidad y condicionan tanto la estancia hospitalaria como la posibilidad de reingreso precoz5-7. Este problema es especialmente relevante en los pacientes más susceptibles a la hiperglucemia: los pacientes ancianos y los frágiles o con comorbilidades5,8.

El estudio que se presenta analiza el grado de control glucémico y su seguridad con tratamiento insulínico, en un grupo de pacientes de edad avanzada y con comorbilidad en las condiciones habituales de la práctica clínica en hospitalización de Medicina Interna

OBJETIVOS

Evaluar la eficacia del tratamiento de la glucemia en pacientes con Diabetes tipo 2, con diagnóstico conocido o realizado durante el ingreso, y que presentan comorbilidad significativa, valorando el resultado en función de los días necesarios para alcanzar el objetivo de control glucémico establecido durante la hospitalización en las condiciones de la práctica clínica habitual. Además, se evalúa el grado de control glucémico en función a los casos de hipoglucemia.

Como objetivos secundarios se evaluó el tipo de insulina que llevaba en el tratamiento cada paciente, así como la cantidad de inyecciones subcutáneas necesarias al día y el tipo de protocolo que se le había aplicado en el momento del ingreso.

MATERIAL Y MÉTODO

Registro epidemiológico retrospectivo observacional llevado a cabo en Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet.

Se recogieron de forma correlativa en el momento del alta hospitalaria todos aquellos pacientes que habían permanecido ingresados más de 3 días y que entre sus antecedentes contaban con el diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 o ésta había sido diagnosticada durante el ingreso según los criterios establecidos; así mismo, era necesario presentar una comorbilidad elevada (definida con Escala de Charlson igual o superior a 3 puntos) para ser seleccionados. La recogida de datos se llevó a cabo durante 16 semanas, habiendo iniciado el registro en Noviembre de 2012. Se recogen los criterios de inclusión y exclusión en la Tabla 1.

El objetivo de control glucémico se estableció en obtener glucemias en ayunas entre 70 y 150 mg/dl.

Una vez seleccionados los pacientes, se recogieron los datos demográficos, el motivo del ingreso y su evolución de forma retrospectiva conforme a los datos de su historia clínica. Se incluyó en la recogida de datos la estrategia de manejo la glucemia del paciente, su control glucémico y el tiempo medio para alcanzar el control de la glucemia desde el ingreso hasta el alta hospitalaria

Fueron agrupados los pacientes aquellos que, durante le ingreso, hubieran presentado en algún momento del ingreso una situación de hiperglucemia (glucemia capilar superior a 150 mg/dl) o bien de hipoglucemia (glucemia capilar menor de 70 mg/dl).

Tabla 1
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Edad > 18 años. Diabetes mellitus tipo 1 (según criterios clínicos habituales).
Paciente hospitalizado. Ingresados en el servicio de Medicina Interna desde noviembre del 2012, con un índice de comorbilidad de Charlson, igual o superior a 3 puntos. Pacientes con menos de tres días de ingreso hospitalario.
Diagnóstico documentado de diabetes mellitus tipo 2 o no diabético conocido con hiperglucemia > 150 mg/dl al ingreso. Pacientes en tratamiento con corticoides.
Pacientes que hayan otorgado su consentimiento informado por escrito. Pacientes con diagnóstico de cetoacidosis diabética o descompensación hiperglucémica hiperosmolar.
  Pacientes críticos, con inestabilidad hemodinámica o trasladados desde la Unidad de Cuidados Intensivos.
  Pacientes con indicación de insulina intravenosa una vez trasladados a la planta de hospitalización.
  Pacientes de los que no se disponga de las revisiones previstas en el registro.

RESULTADOS

Se seleccionaron 75 pacientes de los cuales 10 fueron excluidos por haber estado ingresados menos de 3 días y otros 3 por haber sido tratados con corticoides durante el ingreso, obteniendo finalmente una muestra de 62 pacientes válidos para nuestro estudio.

La edad media de los paciente fue de 78,9 +/- 8,5 años con un  IMC medio de 27,7 +/- 5,3, en su mayoría, por tanto, con sobrepeso.  Los pacientes Insulinizados presentaban un IMC mayor (p=0,05).

En cuanto a las comorbilidades, 18 pacientes (29%) tenia un valor en la escala de Charlson de 3 puntos, 29 pacientes (46,8%) un valor de 4 puntos, y, finalmente, los 15 pacientes restantes (24,2%) un valor de 5 puntos.

El control glucémico previo al ingreso se valoró mediante el nivel  de hemoglobina glicosilada, con un valor medio de 7,2%.

Durante la estancia hospitalaria hasta un 64,5% de los pacientes presentaron cifras de glucemia de más de 150 mg/dl en alguno de los controles realizados.

Se alcanzó el último día del ingreso el objetivo de control glucémico con valores entre 70 y 150 mg/dl en 44 pacientes, lo que representa un 71% del total.

Para valorar las hiperglucemias y el control glucémico posterior se recogieron los datos de los controles realizados durante el ingreso, lo cual se muestra la tabla 2 y en la figura 1.

Figura 1
Figura 1
Tabla 2
Día de Ingreso Objetivo de control glucémico alcanzado (% pacientes)
Al ingreso 29,5
Primer día 47,5
Segundo día 53,3
Tercer día 59
Cuarto día 65
Quinto día 63,2

De la misma manera, se valoraron las hipoglucemias que ocurrieron durante el ingreso, lo cual se muestra en la figura 2 y en la tabla 3.

Tabla 3
Día de Ingreso Hipoglucemias durante el ingreso (% de pacientes)
Primer día 1,6
Segundo día 3,3
Tercer día 4,8
Cuarto día 0
Quinto día 7,1
Figura 2
Figura 2

En ninguno de los casos se recogieron hipoglucemias graves (glucemia <40 mg/dl) o la hipoglucemia produjo consecuencias clínicas de entidad moderada o grave.

No existieron diferencias significativas (p=0,056) entre los pacientes con tratamiento insulínico previo al ingreso y la presencia de hipoglucemias.

Cabe destacar que si se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad de los pacientes, presentando mayor riesgo de hipoglucemia cuanto más ancianos eran (p=0,009).  No existen diferencias entre la presencia de hipoglucemias y el valor de Hemoglobina Glicada o el valor de la Escala de Charlson.

Para obtener el control glucémico adecuado en los pacientes del estudio, la media de días que fueron necesarios fue de 1,5 días.

Se ha evaluado en el estudio la dosis de insulina necesaria y el número de inyecciones subcutáneas de insulina. La cantidad de insulina necesaria para cada pacientes ha sido muy diferente dependiendo de cada uno de los casos, pero de media se necesitaron 34,1 UI por paciente.

A continuación se muestra en la figura 3 el porcentaje de pacientes a los cuales les fue inyectada cada tipo de insulina.

Figura 3
Figura 3

Analizando la cantidad de unidades necesarias de cada tipo de insulina por separado, obtuvimos los siguientes datos mostrados en la tabla 4.

Tabla 4
Dosis (UI) Media
Insulina Basal 21,5
Insulina Prandial 14,1
Insulina Correctora 7,7

Independientemente de la cantidad de UI que se inoculaba a nuestros pacientes, evaluamos la cantidad de veces que era necesario realizar inyecciones subcutáneas por cada tipo de insulina, obteniendo estos datos expresados en la siguiente tabla 5.

Tabla 5
Tipo de Insulina 1 inyección subcutánea 2 inyección subcutánea 3 inyección subcutánea Media
Basal 30 3 4 1,3 inyecciones
Prandial 2 0 29 2,9
Correctora 16 15 7 1,8 inyecciones

Finalmente, se evaluó el tipo de protocolo seguido en el momento del ingreso, lo cual se muestra en la figura 4.

Figura 4
Figura 4

DISCUSIÓN

La hiperglucemia, sea a consecuencia de una diabetes descompensada o desconocida o bien de forma aislada relacionada con la hospitalización, se presenta en la tercera parte de los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna. La hiperglucemia hospitalaria es un potente predictor clínico de mortalidad, fundamentalmente cardiovascular, independientemente de la condición de diabetes9 y diferentes estudios han indicado que la mejora del control glucémico reduce la tasa de complicaciones hospitalarias tanto en enfermos médicos como quirúrgicos1,2.

Las guías recomiendan en los pacientes hospitalizados pautas de insulina subcutánea, estandarizadas en régimen basal-bolus-correctora, en función del abordaje nutricional del paciente. Los objetivos de control glucémico para los pacientes no críticos hospitalizados son 100-140 mg/dl para la glucemia basal y no superiores a 180 mg/dl para las postprandial. El principal obstáculo para la aplicación segura de esta pauta y estos objetivos es el riesgo de hipoglucemia, dado que ésta se relaciona claramente con mayores complicaciones hospitalarias, prolongación de la estancia y mayor frecuencia de reingresos5-7.

El riesgo de hiperglucemia es mayor en diabéticos de larga evolución con menor reserva insulínica, en ancianos y en los pacientes con comorbilidades. Por eso se ha recomendado que los objetivos de control glucémico sean menos exigentes en estos pacientes, manteniendo el límite de 200 mg/dl para minimizar los síntomas de hiperglucemia, sus consecuencias hidroelectrolíticas y el riesgo de infección10.

Los pacientes de  nuestro estudio tiene una mediana de edad de 80 años y un índice de Charlson igual o superior a 3 puntos y hemos considerado un adecuado control glucémico la glucemia basal inferior a 150 mg/dl, sin hipoglucemias inferiores a 70 mg/dl, y glucemias aleatorias no superiores a 200 mg/dl.

La mayoría de los tratamientos registrados en la serie estudiada corresponden a la recomendada pauta basal-bolus-correctora si bien todavía se han recogido casos con tratamiento inicial con antidiabéticos orales e insulina correctora. No se ha recomendado el tratamiento durante la hospitalización con los antidiabéticos orales habituales (metformina, sulfonilureas) por no ajustarse a las necesidades de la variabilidad glucémica de los pacientes, además de por sus potenciales efectos secundarios. No hay experiencia para determinar el papel que puedan tener  antidiabéticos más recientes, como los inhibidores de DPP-IV o los STLG-2, pero un reciente estudio con sitagliptina ha mostrado eficacia y seguridad, usada tanto en monoterapia como con insulina basal, en pacientes hospitalizados en planta de medicina general y cirugía11. Además, se comienza a sugerir la posibilidad de mantener los antidiabéticos orales en aquellos pacientes bien controlados previamente al ingreso con estas terapias y que además van a mantener durante el ingreso una ingesta de alimentos regular12.

CONCLUSIONES

La estrategia de control de glucemia en nuestro Servicio de Medicina Interna a través de insulinización con pautas bolo-basal o añadiendo insulina rápida a los tratamientos previos consiguen, a los dos días del ingreso hasta un 50% de glucemias en rango aceptable y, tras cinco días de hasta un 65%.

Además, el riesgo de hipoglucemia es menor de 4% en el total del ingreso, lo cual supone que una buena estrategia de control no está confrontada con la seguridad en el tratamiento.  Cabe destacar que en nuestro estudio encontramos mayor riesgo de hipoglucemias en los pacientes insulinizados de más edad, lo que nos induce a tener que ser más precavidos a la hora de ajustar las pautas.

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 16-38.
  2. Murad MH, Coburn JA, Coto-Yglesias F, et al. Glycemic control in non-critically ill hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 49-58.
  3. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M et al. American Association of Clinical Endocrinologist and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32 (6): 1119-31.
  4. Pérez Pérez A, Conthe Gutierrez P, Aguilar Diosado M et al. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009; 132 (12): 465-75
  5. Turchin A, Matheny ME, Shubina M et al. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care 2009; 32: 1153-7.
  6. Leite SA, Locatelli SB, Niece SP et al. Impact of hyperglycemia on morbidity and mortality, length of hospitalization and rates of re-hospitalization in a general hospital setting in Brazil. Diabetol Metab Syndr 2010; 2: 49.
  7. Zapatero A, Gomez-Huelgas R, Gonzalez N et al. Frequency of hypoglycemia and its impact on length of stay, mortality, and short-term readmission in patients with diabetes hospitalized in internal medicine wards. Endocr Pract 2014; 20: 870-5.
  8. Boucai L, Southern WN, Zonszein J. Hypoglycemia-associated mortality is not drug-associated but linked to comorbidities. Am J Med 2011; 124: 1028-35.
  9. Tuna M, Manuel DG, Bennett C et al. One- and five-year risk of death and cardiovascular complications for hospitalized patients with hyperglycemia without diagnosed diabetes: An observational study. J Hosp Med 2014; 9: 365-71.
  10. Kirkman MS, Jones Briscoe V, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012; 35 (12): 2650-2664.
  11. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes. A pilot, randomized, controlled study. Diabetes Care 2013; 36(11):3430-5
  12. Jansen S, et al. Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado no crítico con alimentación oral. Rev Clin Esp. 2011. doi:10.1016/j.rce.2011.05.014