Insuficiencia renal severa por gammapatía monoclonal G en linfoma linfoplasmacítico con larga supervivencia

Juan José Alonso1, Araceli Canovas1, Marta María Riñón2
1Servicio de Medicina Interna. 2Servicio de Bioquímica. Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza. UPV-EHU. Vizcaya

Correspondencia: Juan José Alonso. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cruces: Plaza de Cruces 12. 48903-Baracaldo (Vizcaya)

INTRODUCCIÓN

La afectación renal en linfoma linfoplasmocítico (LLP) se debe sobre todo a microtrombos  intravasculares por hiperviscosidad 1,2 en la macroglobulinemia de Waldenström (MW). Hay pocos casos publicados de nefropatía relacionada con gammapatía monoclonal similar a la del mieloma (nefropatía por cilindros:CN), en esta entidad, y el seguimiento ha sido de corta duración. En todos ellos la paraproteína implicada ha sido inmunoglobulina (Ig) M3, 4 en un caso añadida a Ig G5.Hemos tratado a un paciente con insuficiencia renal aguda en diálisis por insuficiencia renal debida a LLP IgG k, que sigue en remisión completa más de 12 años después, y creemos interesante comunicar su evolución. Hemos revisado la literatura en Pubmed y  Medline, con los descriptores  “cast nephropathy, renal failure and lymphoplasmacytic lymphoma”, sin encontrar ningún caso similar.

CASO CLÍNICO

En marzo-2003 ingresó en nuestro servicio un varón de 64 años, procedente de otro centro, donde se había iniciado hemodiálisis por insuficiencia renal aguda, con creatinina sérica de 10 mg/dl, uricemia de 14 mg/dl, fosforemia de 7.8 mg/dl, un componente monoclonal sérico (CMS) de 7 g/dl y urinario (CMU) de 8 g/día. Se había detectado la enfermedad en un estudio analítico  de su médico por malestar general y astenia de semanas de evolución. En la exploración clínica se observaba una discreta esplenomegalia, que también fue la única anomalía en la TAC corporal. Los datos más relevantes de la analítica fueron: anemia (Hb:8.6 g/dl), con hipoalbuminemia (2.5 g/dl); los referidos a la insuficiencia renal; β2microglobulina (16 mg/l) y gammapatía monoclonal Gk en suero y k en orina. En el estudio óseo sólo se vio osteopenia. En el aspirado y la biopsia de médula ósea se encontró 16% de células plasmáticas (CD38+; k +) y 46% de células linfoplasmáticas y linfocitos (CD [5,19,20,22]+; CD 38+/-; CD23-; k+); en sangre periférica 1500 linfocitos/µl que tenían los mismos marcadores. A la espera de un diagnóstico histológico concluyente (se envió la muestra al Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas-Madrid) se inició tratamiento con VAD en infusión (vincristina-adriamicina-dexametasona) obteniéndose una rápida mejoría de función renal después del primer ciclo(creatininemia:2.3 mg/dl), con supresión de hemodiálisis, y descenso de CMS  (a 3.6 g/dl)  y CMU (4.6 g/día).El diagnóstico  del centro de referencia fue linfoma linfoplasmocítico, pero a la vista del resultado del primer ciclo se continuó la citada combinación. Sin embargo después el tercer ciclo aumentó el CMS por lo que se cambió a MINE (mesna, ifosfamida, mitoxantrona, etoposido), con escasa respuesta, y después a fludarabina, con progresión después de tres ciclos. Con la pauta rituximab (RTX)-mitoxantrona-ciclofosfamida-dexametasona (4 ciclos) y posterior consolidación con RTX  descendió el CMS a 1.8 g/dl y el urinario a 0.5g/día, siendo la creatinina sérica  de 1.5 mg/dl(diciembre de 2004).El paciente se mantuvo prácticamente asintomático, con aumento lento de CMS  y CMU hasta mayo-2009 (CMS:3g/dl, trombocitopenia), por lo que se reanudó  tratamiento con rituximab-ciclofosfamida-dexametasona (6 ciclos), consiguiéndose desaparición de CMU, descenso de CMS a 0.5 g/dl  y estabilidad de la función renal (creatinina sérica:1.4 mg/dl; filtrado glomerular estimado (FGE) 48 cc/min). De nuevo se completó consolidación con RTX. Como resultado adverso presentó linfopenia (200/µl ) e hipogammaglobulinemia  severas, con infecciones respiratorias y digestivas (campylobacter, blastocystis…) recurrentes, así como un cuadro de malabsorción con pérdida de hasta 10 kg de peso. Se inició administración periódica de inmunoglobulinas intravenosas con mejoría solo de las infecciones respiratorias. Por enteroscopia y biopsia intestinal se detectó atrofia vellositaria, con inflitrado linfocitario intraepitelial de tipo T, sin clonalidad, compatible con enfermedad celíaca, pero no mejoró con dieta sin gluten. Progresivamente  fueron recuperándose  los niveles de inmunoglobulinas, remitiendo la diarrea y ganando peso, llegando a quedar prácticamente asintomático. En mayo-2015 la biopsia de médula ósea era normal, el CMS (por inmunofijación) y CMU negativos,  y la  creatinina sérica de 1.5 mg/dl con FGE de 48 cc/min. En la actualidad se mantiene asintomático sin variaciones analíticas.

DISCUSIÓN

Aunque para un diagnóstico “académico “ de nefropatía por cilindros(CN), es importante contar con una biopsia renal concordante, no  se practicó en nuestro paciente porque el contexto era suficientemente explícito, no eran descartables complicaciones derivadas de la biopsia  y no existían alternativas teóricas que condujeran a un tratamiento diferente.

Tres aspectos son destacables en la historia de nuestro paciente. En primer lugar el ser el primero descrito con insuficiencia renal en diálisis por gammapatía monoclonal  secundaria a LLP  con CMS IgG1,6,7 y  la obtención de  rápida respuesta inicial  con quimioterapia utilizada en mieloma múltiple; la reducción precoz de CMU es el objetivo prioritario en este escenario5. En segundo lugar, aunque precisó sucesivas pautas de quimioterapia por progresión, se mantenía la mejoría de la función renal y se alcanzó finalmente remisión completa, muy infrecuente en LLP (2 a13%)8,9. La supervivencia del paciente supera ampliamente la mediana esperada10. Por último, como consecuencia del efecto reductor de quimioterapia y RTX sobre la inmunidad B, el paciente sufrió una inmunodeficiencia B secundaria con infecciones recurrentes respiratorias y digestivas y clínica de malabsorción del tipo de celiaquía, que se ha superado con infusiones periódicas de inmunoglobulinas y progresiva recuperación de funcionalidad intestinal e inmunidad B.

Como corolario, creemos que, en nuestro paciente,  la combinación de diversos enfoques terapéuticos como diálisis, diversas alternativas de quimioterápicos, complementos dietéticos  y aporte de inmunoglobulinas,  ejemplifica la superación de sucesivas situaciones clínicas complicadas  aplicando con coherencia los procedimientos terapéuticos disponibles en la actualidad.

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