Neuritis óptica luética en paciente con infección VIH

Mª. M Villanueva Gimeno, Mª. P Gracia Sánchez, C. Cabello Miguel*, J. Mª Vicario Bermúdez, V. Muñoz Mendoza y M. Vidal Marín.

Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Oftalmología. Hospital General Obispo Polanco. Teruel (España).

INTRODUCCIÓN

La Sífilis es una infección causada por Treponema pallidum que afecta únicamente a la especie humana. Su incidencia es de 12 millones de casos/año. Es más prevalente en varones homosexuales1,2.  La co-infección con VIH es frecuente al compartir factores de riesgo de transmisión*3. La afectación ocular es una entidad bien conocida e importante, afectando del 2.5 al 5% de pacientes con lúes, independientemente de su situación inmunológica. Las lesiones de polo anterior (uveítis anterior, queratitis, escleritis, iritis e iridiociclitis) son las más prevalentes, especialmente en las formas tempranas. La afectación de la cámara posterior (escleritis, neuritis óptica, uveítis posterior y pan uveítis, es indicativa de neurosífilis considerándose sífilis tardía. Su frecuencia es mucho menor, especialmente la escleritis posterior y la neuritis óptica, de la que sólo se  encuentra en la literatura médica internacional publicaciones de casos aislados o pequeñas series4. La incidencia de afectación ocular, no se ha modificado tras la aparición del tratamiento anti retroviral de alta eficacia (TARGA). Los enfermos con valores de CD4 < de 200 x mmc tienen mayor riesgo de desarrollar uveítis posterior incluyendo neuritis óptica5.

Comunicamos el caso clínico de un paciente VIH en tratamiento TARGA con buena situación inmunológica, que presentó una neuritis óptica unilateral, con buena respuesta terapéutica.

CASO CLÍNICO

Varón de 50 años, con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) desde 1991, en tratamiento desde 1993, con controles habituales y buena adherencia terapéutica, serología luética previa (RPR) negativa. Niega antecedente de sífilis genital. Dos meses antes había presentado un exantema cutáneo autolimitado en tronco, con máculas de 1 cm. de diámetro, no pruriginosas. Consulta por  cefalea peri orbitaria izquierda irradiada a mandíbula izquierda, de una semana de evolución, que aumenta con los movimientos oculares y se acompaña de visión borrosa, especialmente central en dicho ojo, con alteración de la visión de los colores en las horas previas a la consulta. En la exploración se objetiva: córnea transparente, pupilas isocóricas normo reactivas, agudeza visual en ojo izquierdo de 0,2 con Presión ocular de 12 mmHg, edema de papila y múltiples hemorragias peri papilares en llama (Fig. 1). El campo visual de OI mostró afectación del área de Bjerrum en la zona nasal, con aumento de la mancha ciega, compatible con neuritis óptica izquierda. En la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), se confirma afectación de la mitad de la capa de fibras ganglionares en región temporal superior e inferior (Fig. 2).  El ojo derecho y el resto de la exploración general son normales.

Analítica de sangre destaca: PCR 17,7  mg/dl (normal de 0 a 5). Linfocitos CD4 810 (47,4%), CD8 500 (29,5%), Cociente 1,61. Carga viral VIH en plasma no detectable (< de 20 copias/ml). Serologías en sangre: Lúes RPR-Carbón test positivo 1/128. TPHA: positivo. Epstein-Barr, CMV, Herpes simple, Herpes varicela zoster y  Rubeola: IgM negativa, IgG positiva. Toxoplasma negativa. TAC craneal: no alteraciones óseas, ni tomo densitométricas en el parénquima craneal ni oculares.

Con el diagnóstico de Neuritis óptica luética izquierda, realizamos punción lumbar  obteniendo líquido cefalorraquídeo transparente con presión normal (18 mmHg) y características bioquímicas y citológicas normales. Cultivo negativo. RPR-Carbón test y TPHA negativos. Asociamos al tratamiento anti retroviral Prednisona 30 mg/12h, Brimonidina tópica oftálmica y Penicilina G Sódica endovenosa en dosis de 24x106 U. al día durante 14 días continuando con Penicilina G Benzatina 2,4x106 U. IM semanales durante 3 semanas. A las 8 semanas, la agudeza visual (AV) del ojo izquierdo ha mejorado, alcanzando su máxima AV de 0,8. Desaparición de las alteraciones del fondo de ojo y OCT. Serología de control: títulos de RPR-Carbón test a positivo 1/32. TPHA positivo. No se objetivaron cambios en las características de presión, macroscópicas o bioquímicas de LCR.

Fondo de ojo con edema de papila afectando a todo el borde, con hemorragias en llama en la capa de fibras ganglionares.
Figura 1: Fondo de ojo con edema de papila afectando a todo el borde, con hemorragias en llama en la capa de fibras ganglionares.
La OCT muestra afectación de la mitad de la capa de fibras ganglionares en región temporal superior e inferior.
Figura 2: La OCT muestra afectación de la mitad de la capa de fibras ganglionares en región temporal superior e inferior.

DISCUSIÓN

El interés del caso radica en la  rareza de la neuritis óptica, como primera manifestación de sífilis ocular,  su unilateralidad y buena respuesta terapéutica. Los elevados títulos de VDRL-carbón test y TPHA apuntan a la cercanía del momento de contagio2 y su rápido descenso es acorde con la buena evolución clínica, aunque no asegura las recidivas posteriores*5. En el 50% de los pacientes los valores de VDRL-carbón test y TPHA son negativos en LCR*2, como ocurrió en nuestro paciente. En pacientes VIH con neurolúes5 no hay una correlación estricta entre los valores de CD4 y la clínica, si bien existe menor probabilidad de recurrencia si reciben tratamiento TARGA.

Insistimos en la importancia del diagnóstico precoz para iniciar el tratamiento con Penicilina intravenosa y evitar, la pérdida severa y permanente de visión por atrofia de nervio óptico y la posibilidad, en 1/3 de los pacientes infectados por T. pallidum y no tratados*2, de afectación cardiovascular o neurológica grave posterior.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pablo Romero C, Cristhian Urzúa S, Patricia Gallardo V, Juan Verdaguer T, Marta Lechuga C, Helio Hernández N, et al. Sífilis ocular: presentación de diez casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2010;27:525-32.
  2. Gaudio P.A. Update on ocular Syphilis. Current Opinion in Ophtalmology 2006;17:562-6.
  3. J.R Chao, R.N Khurana, A.A Fawzi, H.S Reddy, N.A Rao. Syphilis: reemergence of an old adversary. Ophtalmology 2006;113:2074-9.
  4. Joseph D Tucker, Jonathan Z Li, Gregory K Robbins, Benjamin T Davis et al:  Ocular syphilis among HIV-infected patients: a systematic analysis of the literature. Sex Transm Infect. 2011;87:4–8. doi:10.1136/sti.2010.043042.
  5. Jonathan Z. Li, Joseph D. Tucker, Ann-Marie Lobo et all.  Ocular Syphilis among HIV-Infected Individuals. Clin Infect Dis. 2010;51:468–71. doi:10.1086/654797.