Insuficiencia cardiaca aguda de evolución fatal secundaria a amiloidosis sistémica

Miguel Ángel Sánchez de Toro, Javier Pinilla Moraza, José Daniel Mosquera Lozano y Pedro María Azcárate Agüero*.

Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Cardiología. Hospital San Pedro. Logroño

INTRODUCCIÓN

Las amiloidosis son un grupo variado de enfermedades en las que las proteínas, habitualmente solubles en plasma, se depositan en el espacio extracelular en una forma insoluble y fibrilar (depósito amiloide) provocando el daño tisular en diversos órganos. Existen dos formas principales amiloidosis: la primaria, que se asocia a discrasias de células plasmáticas, y la secundaria (AA), que constituye una complicación de enfermedades crónicas en las que existe un proceso inflamatorio recurrente ó mantenido.  Dentro de las amiloidosis primarias, una de ellas es la ligada a la producción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (AL) y para el diagnóstico es imprescindible confirmación histológica y caracterización del tipo amiloide.  También, es importante confirmar la existencia de un transtorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales. El diagnóstico temprano y preciso del tipo de depósito es crucial para el pronóstico y  la elección del tratamiento, que variará según la proteína precursora de amiloide1-3. Presentamos un caso clínico de amiloidosis AL con afectación cardiaca de rápida evolución hacia el éxitus letalis.

CASO CLÍNICO

Mujer de 42 años sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumadora  de 10 cigarrillos/día de más de 20 años de evolución. Anemia crónica por menorragias en tratamiento habitual con hierro oral.  Intervenida quirúrgicamente del síndrome del túnel carpiano 3 años antes. En control médico 4 meses antes del ingreso se objetiva proteinuria de 50 mg/dl  y una banda monoclonal en región B de cadenas IgA no cuantificable. Ingresa en nuestro hospital  por distensión abdominal,  anorexia, estado nauseoso, astenia y edematización de miembros inferiores de 1 semana de evolución. Exploración física: TA: 72/46 mmHg , frecuencia  cardiaca 108 lpm., ictericia conjuntival, ascitis, hepatomegalia de  16 cms. y edemas pretibiales bilaterales con fóvea. Su analítica era: urea: 63mg/dl, creatinina: 2.4mg/dl, GOT:37U/L,  GPT: 18U/L, GGT :776U/L, Bilirrubina total: 6.4mg/dl, Fosfatasa .alcalina: 1.527U/L, Pro-BNP de más de 35.000 pg/ml y Troponina T ultra sensible:0´396ng/ml. Proteinograma: Componente monoclonal en región β, no cuantificable por solapamiento del pico con β-globulinas. β2 microglobulinas: 8.7mg/dl; KAPPA libre: 55.9 mg/l y LAMBDA libre: 934 mg/l. Ecocardiograma  transtorácico: Ventrículo izquierdo con aumento del brillo miocárdico y engrosamiento difuso; 18 mm a nivel del septo interventricular. Fracción de eyección ventricular izquierda de 55%. Patrón de llenado mitral seudonormal con signos de aumento de la presiones de llenado del ventrículo izquierdo (índice E/e’ mayor de 15).  Aurícula izquierda ligeramente dilatada. RM cardiaca: confirmó los hallazgos descritos en el ecocardiograma, además se observó la presencia de derrame pleural bilateral y ligera ascitis. Biopsia de grasa abdominal: Rojo congo (+), hiperlucencia verde. Con el diagnostico de: Amiloidosis AL,  miocardiopatía restrictiva por inflitración amiloide, y fracaso multiorgánico; se realiza tratamiento sintomático con fármacos vasoactivos, ajuste de fluidoterapia y tratamiento diurético así como tratamiento específico con bortezomib. La paciente desarrolla de forma progresiva insuficiencia cardiaca refractaria junto con empeoramiento del fracaso multiorgánico que desencadena su fallecimiento a los 18 días del diagnóstico a pesar de una respuesta al tratamiento con bortezomib consistente en disminución de más de la mitad de los niveles de cadenas ligeras en plasma.

DISCUSIÓN

La amiloidosis sistémica AL es una enfermedad  rara con una incidencia anual aproximada de 6  casos por 1.000.000 de habitantes4.  Esta enfermedad se considera un trastorno de las células plasmáticas en el cual los depósitos fibrilares derivan de fragmentos de cadenas ligeras de una inmunoglobulina (Ig) monoclonal. En casi todos los casos, el depósito amiloide contiene cadenas ligeras de las Igs.  La mayor parte de los casos va a consistir en fragmentos de región  N-terminal de cadenas ligeras kappa (λ) aunque con menos frecuencia podemos encontrar cadenas ligeras intactas. Este depósito puede producirse en todos los órganos siendo los más afectados los riñones, el corazón, el tracto gastrointestinal, los nervios periféricos y el hígado2

Tabla 1.Estadios pronósticos de la amiloidosis AL.
Estadio 1. 0 parámetros cumplidos. Supervivencia media de 55 meses.
Estadio 2. 1 parámetro cumplido. Supervivencia media de 19 meses.
Estadio 3. 2 parámetros cumplidos. Supervivencia media de 12 meses.
Estadio 4. 3 parámetros cumplidos. Supervivencia media de 5 meses.

Parámetros pronósticos de amiloidosis AL:

  • Troponina T ultrasensible ≥ 0,025 ng/ml
  • Pro-BNP(péptido natriurético tipo pro B – N Terminal) ≥ 1800 pg/ml
  • Cadenas ligeras libres en plasma ≥ 18 mg/dl

En el 90% de los casos hay depósitos cardiacos, pero sólo el 50% de los pacientes presentan síntomas o signos de afección cardiaca en el momento del diagnóstico. La afección cardiaca marca el pronóstico, con una mediana de supervivencia total de 13 meses, que baja a 4 meses sin tratamiento y si ya hay signos de insuficiencia cardiaca  en el momento del diagnóstico. Incluso si  predomina la afección de otro órgano o sistema, la afección cardiaca es el peor factor pronóstico5. Los parámetros analíticos que sirven para un estadiaje del pronóstico son: Troponina T ultrasensible,  el péptido natriurético tipo Pro-B N-terminal y el nivel plasmático de cadenas ligeras libres. En base  a estos parámetros la unidad de amiloidosis de la Clínica Mayo  establece 4 estadios pronósticos5 (Tabla 1).

En el caso presentado destacamos que en el momento del diagnóstico la paciente se encontraba en un estadio 4 en la clasificación pronóstica propuesta por la Clínica  Mayo  a pesar de que hasta 4 meses antes no había presentado manifestaciones clínico-analíticas relevantes.  Una vez alcanzada una fase tan evolucionada de la enfermedad no hubo una respuesta clínica favorable al  tratamiento específico con bortezomib, si bien existió una disminución de los niveles de cadenas ligeras en plasma sin traducción clínica destacable. Por tanto, es reseñable que la afectación miocárdica por el depósito amiloide es lo que marca la rápida y fatal evolución clínica (5). Una banda monoclonal de significado incierto en paciente joven sin datos clínico-analíticos de afectación orgánica, debe  requerir un seguimiento médico.

Ecocardiograma transtorácico. A: onda A; E: Onda E; PP: pared posterior; SIV: septo interventricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo
Figura 1: Ecocardiograma transtorácico. A: onda A; E: Onda E; PP: pared posterior; SIV: septo interventricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo
RM de corazón. Plano de 4 cámaras. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.  Flecha azul: derrame pleural bilateral.
Figura 2. RM de corazón. Plano de 4 cámaras. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Flecha azul: derrame pleural bilateral.

 BIBLIOGRAFÍA

  1. Magro Checa, C.; Rosales Alexander, J.; Salvatierra, J.,Raya Álvarez E. Amiloidosis. Medicine. 2013;11:2065-75.
  2. Gillmore JD, Hawkins PN. Pathophysiology and treatment of systemic amyloidosis. Nat Rev Nephrol. 2013;171:1-13.
  3. Giampaolo Merlini, David C. Seldin, and Morie A. Genz. Amyloidosis: Pathogenesis and New Therapeutic Options. J  Clin Oncol. 2011;29:1924-33.
  4. García Pavía, P., Tomé- Esteban, M.T., Rapezzi, C. Amiloidosis. También una enfermedad del corazón. Rev Esp Cardiol. 2011;64:797-808. doiI: 10.1016/j.recesp.2011.05.003.
  5. Kumar S., Dispenzieri A., Lacy M.Q., Hayman SR, Buadi FK, Colby C et al. Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements. J Clin Oncol. 2012;30:989-95.