Estudio descriptivo de las uveítis remitidas a la consulta multidisciplinar de uveítis en el Complejo Hospitalario de Navarra

Fanlo Mateo P¹. y Heras Mulero H².

Unidad Multidisciplinar de Uveítis. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de   Navarra. Pamplona.
Unidad Multidisciplinar de Uveítis. Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo de las características demográficas, tipos de uveítis, etiológicas, terapéuticas y evolutivas  de 100 pacientes evaluados en la Consulta Multidisciplinar de Uveítis del Complejo Hospitalario de Pamplona. Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 100 pacientes. La mayoría de las uveítis fueron anteriores, se encontró que la causa más frecuente era inflamatoria no infecciosa. Más de la mitad siguieron tratamiento tópico. El 80% evolucionaron a curación o mejoría. Se pone de manifiesto la utilidad de las unidades multidisciplinares en el manejo de este tipo de patologías.

INTRODUCCIÓN

La uveítis  se define como la  inflamación de la úvea  que está formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Esta inflamación puede ocurrir como consecuencia de distintos estímulos, hasta en un 60% de las series la principal causa  identificada es una enfermedad sistémica¹.  

Como complicaciones² las uveítis pueden producir ceguera y pérdida de visión, constituyendo el 10-15%  de las causa de ceguera en EEUU³.Las uveítis se pueden producir por una larga lista de agentes causales por lo que el intentar identificar la causa de la uveítis es de primordial importancia de cara al tratamiento y al diagnóstico de esta patología. Existe una amplia variabilidad epidemiológica de las causas de uveítis en función de la edad, la raza, sexo y la predisposición genética4. Estas características epidemiológicas pueden ayudar a la hora de realizar el diagnóstico diferencial de las uveítis. La incidencia y prevalencia de los distintos tipos de uveítis difiere según las diversas regiones del mundo, estimando una incidencia en los países desarrollados en torno a 45 casos por 100.000 habitantes y año3.Además son una patología que conlleva un elevado coste económico y social como causa de su morbi-mortalidad.

La implementación de Unidades Multidisciplinares de Uveítis es un nuevo modelo de gestión para el manejo de estas patologías5. Estas unidades están constituidas por facultativos de Oftalmología y de Medicina Interna o Reumatología que valoran de forma conjunta a los pacientes en una misma consulta constituyendo una herramienta clave tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de esta patología recabando por lo tanto en un manejo más coste-efectivo. En la Comunidad Foral de Navarra en el año 2010 se inició por primera vez la Consulta Multidisciplinar de Uveítis con una consulta multidisciplinar formada por oftalmólogos e internistas. Esta consulta referente dentro de la comunidad Foral de Navarra representa una oportunidad para el estudio y el registro de esta patología dentro de la comunidad.

El objetivo de nuestro estudio es realizar un estudio descriptivo de las características demográficas, tipos de uveítis, etiológicas, terapéuticas y evolutivas  de 100 pacientes evaluados dentro de esta consulta.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 100 pacientes atendidos en la consulta multidisciplinar de uveítis  de referencia dentro de la Comunidad foral de Navarra perteneciente al  Complejo Hospitalario de Navarra-B en Pamplona, desde enero del 2010 hasta octubre de 2012.

Todos los pacientes fueron valorados por un oftalmólogo realizándose una exploración oftalmológica completa y fueron diagnosticados de acuerdo a los criterios diagnósticos establecidos por el International Uveitis Study Group (IUSG)6 de 1987 y según los criterios del Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group (SUN)7. De forma concomitante los pacientes fueron evaluados por un internista y se realizó una anamnesis, exploración física  y las pruebas complementarias pertinentes en cada caso para el despistaje de enfermedad sistémica .

Todos los pacientes se encontraban en edad adulta por encima de los 16 años.

Los datos fueron recogidos mediante una base de datos de acces runtime con posterior análisis en excell y SPSS. 

Tabla 1
Localización anatómica: Uveítis anterior ( iritis, iridociclitis, ciclitos anterior) , Uveítis intermedia ( pars planitis, ciclitis posteriores, hialitis) Uveítis posteriores (coroiditis focal, multifocal o difusa, coriorretinitis, retinocoroiditis, retinitis y neuroretinitis) Panuveítis.
Curso clínico: agudo, recurrente o crínico
Lateralidad: Unilateral o bilateral.
Diagnóstico etiológico: Idiopática, asociada a enfermedad infecciosa, asociada a enfermedad sistémica (no infecciosa), síndrome oftalmológico específico y otras causas.
Tipaje HLA: HLA B 27, B51, A29 , DQ2 y DQ8.
Grado de actividad: Inactiva, empeoramiento, mejoría y remisión.
Tratamientos utilizados en 3 meses de seguimiento: tratamiento tópico, periocluar, intravítreo, sistémicos (antimicrobianos, inmunosupresores y biológicos) y tratamiento quirúrgico.

Como variables demográficas  se recogieron la edad, sexo y país de origen.

Como variables oftalmológicas según la localización anatómica y siguiendo criterios de la SUN (tabla 1). Se cumplieron las normas éticas del Comité de Investigación y de la Declaración de Helsinki de 1975 con la revisión de octubre de 2000.

Se realizó un análisis estadístico con una descripción de las variables mediante medidas de posición y dispersión como la media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico para las variables continuas y mediante frecuencias y porcentajes para las variables categóricas.

Etiología de la uveitis

RESULTADOS

El 51% de los pacientes eran mujeres y el 49%  eran varones. Se dividió la edad en  4 categorías de edades hasta 34 años el 19%, de 35 a 44 años el 27, de 45 a 64 años el 39% y de 65 años o más se encontraba el 15 de los pacientes de la muestra. El 87% de los pacientes eran autóctonos y 13 % de los pacientes eran extranjeros siendo el 8% inmigrantes procedentes de Sudamérica. Dentro del diagnóstico anatómico el tipo de uveítis más frecuente fue la anterior 61% (61 pacientes), seguido de la uveítis posterior 23% (23 pacientes), panuveítis 14% (14 pacientes) y por último uveítis intermedia 2% (2 pacientes). La forma aguda recurrente 73% fue el curso más frecuente seguido por la forma aguda 20% y posteriormente la forma crónica el 7%. En cuanto a la lateralidad fueron unilaterales el 63% de las uveítis y bilaterales el 37%. En cuanto al tipo unilateral no se objetivo predominio, el 31 % se localizaron en el ojo derecho y el 32% se localizaron en el ojo izquierdo.

En cuanto al estudio genético el 64% de los pacientes tenía el estudio HLA negativo mientras que el 36% de los pacientes tenía algún tipo de HLA positivo. El HLA B 27 fue el más frecuentemente positivo (12%), seguido del HLA B51 (7 %) y el A 29 (7%). Cabe resaltar que el 7% de los pacientes se encontró más de un  HLA positivo.

En cuanto al diagnóstico etiológico el 28% de los casos de uveítis en nuestra serie fueron idiopáticas mientras que en el 72% de los casos se encontró causa. Dentro de las causas la más frecuente fue la sistémica no infecciosa en el 37% de los casos, seguido de la causa infecciosa en el 16% de los casos, los síndromes oftalmológicos constituyeron el 12% de los casos, uveítis secundarias a varias causas el 4% y otras causas de uveítis el 3% (gráfico 1). Dentro del tipo de etiología se encontraron las más frecuentes en el 10% la espondiloartropatía HLA B27 positiva, en el 8% la causa fueron los  virus de la familia herpes, en el  6% la toxoplasmosis ocular, la corioretinopatía en perdigonada de Birdshot en el 4%, la coroidopatía serosa central en el 4% , la enfermedad inflamatoria intestinal en el 4% y la uveítis heterocrómica de Fuchs en otro 4%. La uveítis asociada a Síndrome de Behçet se objetivó en el 3% de los pacientes así como el Síndrome TINU objetivado también en el 3% de los pacientes. En el 2% de los casos se asoció a  HLA B 27 positivo,  a sarcoidosis, 2% , a enfermedad celiaca, 2% postintervención de cataratas y por último otro 2% a esclerodermia. El resto de las causas se repartían en un 1% cada una de ellas  artritis indeterminada, cirrosis biliar primaria, colitis linfocitaria, esclerosis múltiple, isquemia, LES, PAN, SAF 1º,  espondiloartropatía HLA B 27 negativa, enfermedad de Eales, síndrome de Vogt-Koyanahi-Harada y virus de la hepatitis B. En el 4% se encontraron varias etiologías, 1% esclerosis múltiple y artritis psoriásica, 1% Fuchs y espondiloartropatía ,  1% Fuchs y herpes virus y en el 1% SAF  asociado a toxoplasmosis.

En cuanto al tipo de tratamiento recibido en los 3 meses de seguimiento en la consulta el 58% recibió tratamiento tópico ocular dentro de este grupo los esteroides tópicos y otros, constituyeron el 55%. En el 47% de los casos se utilizó tratamiento inmunosupresor, siendo los esteroides orales el más frecuente en un 24%. Seguido de la salazopirina  13% y la azatioprina 5 %. Un 2% recibió tratamiento con metotrexato y otro 2% con micofenolato mofetil. Sólo recibieron tratamiento biológico el 6%. El 23 % recibió tratamiento antimicrobiano. El 3% de los pacientes recibió tratamiento intravítreo. El 9%  de los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico. La evolución a los 3 meses (tabla 2)  fue la siguiente: el 20%  de los pacientes se objetivó empeoramiento  de la actividad  a los 3 meses y en el 80% de los pacientes se encontraban  con mejoría de la actividad  o inactiva. 

Tabla 2
Evolución en 3 meses    
  n %
Estable 21 21,0
Brote-Empeoramiento 20 20,0
Libre de brote-Mejoría 59 59,0
Total 100 100,0

DISCUSIÓN

La serie que presentamos es la primera serie de pacientes con uveítis recogida dentro de la Comunidad Foral de Navarra en la consulta multidisciplinar  de referencia perteneciente a un centro terciario, por lo que hasta la fecha no existe un estudio similar precedente.

En nuestra serie aproximadamente la mitad de los pacientes  se clasificaban en el rango de edad entre 45 y 65 años. Comparativamente con otras series nacionales en centros de referencia en Barcelona y en Castilla León que incluyeron la  edad pediátrica en sus series , nuestra edad media fue ligeramente superior8,9. En nuestra serie no se incluyeron  pacientes en edad pediátrica dado que existe una consulta monográfica específica para uveítis en edad pediátrica. La distribución por sexos fue casi la mitad para ambos sexos, similar a la encontrada en las otras dos series nacionales. En cuanto a la nacionalidad de nuestros pacientes el 14% eran de origen extranjero similar a la encontrada en Barcelona 13 %, siendo la procedencia sudamericana la más frecuente también en nuestra serie.

En cuanto a la localización de la uveítis el tipo anterior fue el más frecuente en un 61 % en nuestros pacientes, seguido del tipo posterior, panuveítis y finalmente intermedia. En las otras dos series descritas también la localización anterior fue la más frecuente siendo el porcentaje menor en la serie catalana el 36% comparativamente con el 61% de nuestra serie y el 50.2% de la serie descrita por Juberías et al 8,9. En nuestra consulta multidisciplinar en el 28% de los casos no se llegó al diagnóstico de la causa etiquetándose como idiopática en la serie de Barcelona el porcentaje fue algo menor 20% y en la serie de Castilla y León se identificaron como idiopáticas el 26.9%. En cuanto a la etiología en nuestros pacientes la causa más frecuente de uveítis  fueron las espondiloartropatías HLA B 27 positivas en un 10% similar al porcentaje encontrado en la serie de Juberías 12.5%, mientras que en la serie de Barcelona la causa herpética fue la más frecuente. La causa herpética en nuestra serie ocupo el segundo lugar seguido del toxoplasma similar a los descritos en Castilla y León. Esto podría atribuirse  a que el porcentaje de uveítis anteriores en nuestra serie y en la castellana  es mayor que en la catalana.

En referencia a los tratamientos utilizados los esteroides tópicos fueron el tratamiento más utilizado dado que es el primer escalón de tratamiento en las uveítis anteriores que son el tipo más frecuente en nuestra serie.

En la evolución a los 3 meses el 80% de los pacientes estaban estables o sin brote, esto se explicaría con el diagnóstico e inicio de tratamiento inmunosupresor precoz en la consulta multidisciplinar. 

CONCLUSIONES

Las unidades multidisciplinares de uveítis son una herramienta necesaria dentro de los servicios de Medicina Interna y Oftalmología para una evaluación sistémica precoz de estos procesos así como para el inicio consensuado del tratamiento tanto inmunosupresor como infeccioso pertinente.

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