Delirium agudo en paciente en tratamiento con disulfiram y sin consumo enólico

De la Guerra Acebal C., Moreno Rodrigo A. y Gurruchaga Arrillaga N.

Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mendaro, Guipuzcoa

INTRODUCCIÓN

El disulfiram es un fármaco ampliamente utilizado para el tratamiento de la deshabituación alcohólica desde hace décadas1. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición irreversible de la enzima aldehído deshidrogenasa, responsable de la metabolización del acetaldehído en acetato; así se acumula el primero de los metabolitos que en combinación con consumo de alcohol provoca la “reacción de antabús”, caracterizada por la aparición de sudoración, cefalea, enrojecimiento facial, mareo, vómitos y en los casos más graves, hipotensión, disnea e incluso shock cardiogénico2-3. Asimismo inhibe la dopamina β-hidroxilasa con la consiguiente posibilidad de inducir manifestaciones neuropsiquiátricas3-4, siendo los pocos casos reportados favorecidos por antecedentes personales o familiares de enfermedades psiquiátricas así como por la ingesta de alcohol.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 73 años, con antecedentes de alcoholismo de más de 30 años de evolución sin desarrollo de cirrosis hasta la fecha ni de ninguna otra complicación neuropsiquiátrica relacionada con el consumo, que ingresa en nuestro servicio por cuadro de delirio de 5 días de evolución consistente en desorientación fluctuante, comportamientos inadecuados con desinhibición y alteración del ritmo sueño-vigilia con episodios de agitación psicomotriz nocturna. Sus familiares negaban fiebre o algún otro síntoma por aparatos intercurrente los días previos, así como consumo de alcohol ya que siempre salía a la calle acompañado. 8 semanas antes de su ingreso había iniciado tratamiento con disulfiram 250mg/día, siendo sus familiares los encargados de su supervisión.

La exploración física general, incluidas las constantes vitales, no mostró ningún hallazgo y en la exploración neurológica únicamente presentaba desorientación y bradipsiquia, sin ninguna otra focalidad asociada. Las pruebas analíticas realizadas incluyeron bioquímica completa, hormonas tiroideas, vitamina B12 y ácido fólico, elemental y sedimento y tóxicos en orina y cultivo de sangre y orina, todas ellas dentro de la normalidad. El electrocardiograma no evidenció alteración de la repolarización ni tampoco de la conducción. La radiografía de tórax fue normal y en la ecografía abdominal se puso de manifiesto una esteatosis hepática, sin lesiones ocupantes de espacio ni líquido libre abdominal. En la tomografía computarizada craneal se observó atrofia marcada, confirmada posteriormente con la realización de una resonancia magnética. Y el electroencefalograma mostró un registro enlentecido de forma difusa.

A las 72 horas de haber suspendido el tratamiento con disulfiram el paciente presentó importante mejoría clínica, con resolución de la clínica neurosiquiátrica.

DISCUSIÓN

Los síntomas neuropsiauiátricos representan únicamente entre el 4-10% de los efectos adversos del tratamiento con disulfiram, siendo los más frecuentes la depresión, la paranoia, la psicosis y la catatonia, especialmente en pacientes con antecedentes personales o familiares psiquiátricos5. El delirio aislado ha sido escasamente reportado en la literatura, en ausencia de consumo alcohólico concomitante y de antecedentes psiquiátricos6,7. Suelen aparecer en los primeros meses tras el inicio del tratamiento y remiten en los primeros días tras el cese del mismo.

El mecanismo por el que se producen estas manifestaciones parece estar en relación con el acúmulo de dietilcarbamato (DCC) y su metabolito el carbón disulfuro. DDC inhibe a la dopamina  β-hidroxilasa, incrementado la concentración de dopamina en el sistema mesolímbico6. Otro reciente estudio encontró que el disulfiram y DCC aumentan la producción de glutamato en la sinapsis cortico-estriada, tanto in vitro como en ratas, sugiriendo otro posible mecanismo de daño neuronal8.

En conclusión, el delirio en pacientes en tratamiento con disulfiram debe formar parte de nuestro diagnóstico diferencial en pacientes que ingresen por síndrome confusional agudo, incluídos aquellos que no han consumido alcohol ni tienen antecedentes psiquiátricos. 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Suh JJ, Pettinati HM, Kampman KM, O’Brien CP. The status of disulfiram. A half of a century later. J Clin Psycopharmacol 2006;26:290-302.
  2. Jerónimo A, Meira C, Amaro A, Campello GC, Granja C. Cardiogenic shock caused for disulfiram. Arq Bras Cardiol 2009;92): e16-8.
  3. Zarza B, Martínez-Castrillo JC, Luque M, Masjuán-Vallejo J. Encefalopatía aguda secundaria al tratamiento con Disulfiram. Rev Neurol. 2007;45: 444-5
  4. Ewing J, Mueller RA, Rouse BA, et al. Low levels of dopamine beta hydroxylase and psychosis. Am J Psychiatry 1977;134:927-8.
  5. Enghusen Poulsen E, Loft S, Anderson JR, et al. Disulfiram therapy: adverse drug reactions and interactions. Acta Psychiatr Scand Suppl 1992; 69:59-66.
  6. Basu D, Sharma A, Nebhinani N. Disulfiram-induced delirium: diagnostic dilemma. JMHHB 2009;14:105-7.
  7. Tatsuya I, Morikazu S. Disulfiram-induced delirium: A case report. Japanese Journal of Alcohol Studies & Drug Dependence 2006;41:535-40.
  8. O’ Shea B. Disulfiram revisited. Hosp Med 2000;61:849-51.