Síndromes paraneoplásicos asociados a carcinoma de células escamosas de pulmón

LM López Díaz1, A Martínez Pérez-Balsa1, I Villamil Cajoto 2 FJ Vadillo-Olmo 3

1 Servicio de Neurología. H. da Costa. Burela (Lugo)
2 Servicio Medicina Interna. Burela (Lugo).
3 IDINS.Asturias.

Los síndromes paraneoplásicos neurológicos suelen presentarse de forma aislada. Presentamos el caso clínico de un paciente que presenta dos síndromes paraneoplásicos (endocrino y neurológico) asociados en contexto de un carcinoma epidermoide de pulmón.

CASO CLÍNICO

Paciente de 41años, fumador activo, que consulta por cuadro de ansiedad, diplopía, parestesias en MMII e inestabilidad de la marcha de tres meses de duración. En la exploración neurológica presenta: nistagmus binocular en mirada lateral. La exploración de pares craneales es normal. Fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. En la exploración cerebelosa destaca: dismetría D-N bilateral. Marcha inestable con aumento base sustentación. En la analítica  presenta hiponatremia y la determinación de anticuerpos anti-Hu fue positiva. El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta: 70 leucos/mm3 (predominio polimorfonucleares), aumento de proteínas y presencia de bandas oligoclonales. Entre los estudios de imagen, la tomografía axial computerizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica  presenta: adenopatías mediastínicas de localización infracarinal e hiliares derechas. La TC cerebral y Resonancia cerebral resultaron normales. El estudio Electromiogáfico indica polineuropatía sensitivo-motora de carácter desmielinizante. En cuanto al electroencefalograma no hay alteraciones. Se realiza broncoscopia  evidenciándose un carcinoma de células escamosas de pulmón en el estudio anatomopatológico. Recibió tratamiento con quimioterapia consiguiéndose remisión de las adenopatías. Posteriormente se administran corticoides iv seguidos de pauta oral con remisión parcial de síntomas sensitivos.

DISCUSIÓN

Los anticuerpos anti-Hu pueden observarse en síndromes paraneoplásicos únicos o múltiples (formas combinadas) entre ellos: neuropatía sensitivo-motora, neuropatía y degeneración cerebelosa, encefalitis de tronco, encefalitis límbica, síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton, pseudo-obstrucción gastrointestinal y opsoclonus-mioclonus1,2.

La neuropatía sensitiva paraneoplásica (NSP) puede desarrollarse sola, asociada a encefalomielitis paraneoplásica, y de forma infrecuente a  degeneración cerebelosa paraneoplásica. Se asocia clásicamente a carcinoma de células pequeñas de pulmón, aunque también puede asociarse a cáncer de mama, ovario, linfoma y esófago. La patogenia de los anticuerpos anti-Hu en la NSP se basa en la mayor facilidad de acceder a las neuronas de los ganglios de las raíces dorsales, lo que explica la evidente ataxia con pseudoatetosis y Romberg presente en estos pacientes. Esto se debe, en parte, a la ausencia parcial de la barrera hematoencefálica a ese nivel 3. En cuanto a la Degeneración cerebelosa paraneoplásica (DCP), el cerebelo es una diana frecuente de autoinmunidad frente a proteínas del sistema nervioso central en pacientes con cáncer sistémico,  suele asociarse a cáncer células pequeñas, ovario y linfoma. En ambos casos, es muy rara la asociación con carcinoma células escamosas de pulmón 4,5, aunque de forma combinada no han sido descritos como es el caso que presentamos. La NSP presenta síntomas sensitivos asimétricos de evolución subaguda y afecta tronco y extremidades. En cuanto a la DCP clínicamente  se caracteriza  por una disfunción pancerebelosa, incluyendo nistagmus, ataxia y disartria 6.

En ambos síndromes paraneoplásicos el LCR es frecuentemente anormal, con  aumento de proteinas, pleocitosis, BOC y síntesis intratecal de IgG 2, como en nuestro caso.  En general el tratamiento de ambos síndromes paraneoplásicos neurológicos suele ser el tratamiento del tumor primario. El tratamiento con plasmaféresis e inmunosupresores (corticoides, inmunoglobulinas, ciclofosfamida, rituximab) pueden resultar beneficiosos 7.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Heidenreich F, Schober R, Brinck U, Hartung HP. Multiple paraneoplastic syndromes in a patient with antibodies to neuronal nucleoproteins (anti-Hu). J Neurol 1995;242:210-6
  2. Dalmau J,Graus F, Rosenblum MK, Posner JB. Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy: A clinical study of 71 patients.Medicine 1992;71:59-72
  3. Vega F, Graus F, Chen QM, Poisson M, Schuller E, Delattre JY. Intrathecal synthesis of the anti-Hu antibody in patients with paraneoplastic encephalomyelitis or sensory neuronopathy: clinical-immunologic correlation. Neurology 1994;44:2145-7
  4. Noto Y, Shiga K, Fujinami J, Nakagawa M, Tanaka K. Subacute sensory neuronopathy associated with squamous cell carcinoma of the lung: a case report. Rinsho Shinkeigaku. 2009;49:497-500.
  5. Konishi J,Yamazaki K, Chikai K, Nagashima K, Sakai K, Kinoshita I, et al. Inter Med. 2004;43:602-6.
  6. Rosenfeld MR, Dalmau J. (2006). Trastornos paraneoplásicos del sistema nervioso. En: Bradley WG et al (Ed). Neurología Clínica vol. II. pp 1444-1445.
  7. Vedeler CA, Antoine JC, Giometto B, Graus F, Grisold W, Hart IK, et al. Management of paraneoplastic neurological syndromes: report of an EFNS Task Force. Eur J Neurol 2006;13:682-690.