Realizando el diagnóstico diferencial de Síndrome de Cushing

Itziar Frago¹, Juan Marti¹, Begoña Lasa¹, Teresa Serrano²
¹ Servicio Medicina Interna. Hospital Zumárraga. Guipúzcoa
² Servicio Endocrinología. Hospital Zumárraga. Guipúzcoa

Palabras clave: hipercortisolismo, enfermedad Cushing.

CASO CLÍNICO

El síndrome de Cushing endógeno es una entidad muy rara; su incidencia es de 2 a 4 casos por millón de habitantes y año. La causa más frecuente es la enfermedad de Cushing (origen hipofisario),  5 - 6 veces más frecuente que el síndrome de Cushing de origen suprarrenal. Tiene una incidencia entre 1,2 y 2,4 casos por millón de habitantes y año. El único estudio sobre incidencia de la enfermedad de Cushing en España se ha realizado en Vizcaya, con una prevalencia de 39,1 casos por millón de habitantes y una incidencia de nuevos casos de 2,4 casos por millón de habitantes y año1,2.

Presentamos el caso de una mujer de 44 años con clínica de hinchazón facial de 10 meses y aumento 12 kg de peso que ingresa para estudio de hipercortisolismo. Sus antecedentes eran hipotiroidismo y anemia ferropénica en tratamiento con levotiroxina y hierro. A la exploración física, presentaba cara hinchada (de luna llena), vello facial, acné leve en espalda, giba de búfalo y piel fina.

Exploraciones complementarias

Destacaba elevación de cortisol libre urinario: 250,8 mcg/24h, con resto de parámetros (bioquímica, hemograma, cortisol basal, TSH, FSH, LH, 17-B estradiol, prolactina, testosterona, dehidroepiandrosterona, SHBG, metanefrinas) dentro de la normalidad. El test de Nuggent fue 5,2 mcg/dL. Tras test de supresión débil con 2 mg dexametasona el cortisol fue 16,2 mcg /dL. Ante no supresión, se realizó test de supresión fuerte con 8 mg dexametasona: cortisol 1,7 mcg/dl.

Tanto TAC abdominal como la resonancia hipofisaria fueron normales. La ACTH era normal: 39,2 pg/ml. Ante la sospecha de tumoración hipofisaria, se repitió resonancia, evidenciándose nódulo intraglandular parasagital anterior izquierdo, sospechoso de adenoma (5x3 mm) (Fig 1), Se solicitó cateterismo de senos petrosos. Los gradientes ACTH central/periférico fueron: basal 10,5 (>2) y 5 minutos tras CRH 59,24 (>3), lo cual indica origen hipofisario y  se excluyó el origen ectópico. En la tabla 1, se resumen las determinaciones analíticas realizadas.

Fig 1. RMN hipofisaria.
Fig 1. RMN hipofisaria.

Se indicó tratamiento quirúrgico. Previo a intervención se administró ketoconazol 200 mg oral cada 12horas. Se resecó el adenoma vía transesfenoidal, siendo el informe anatomopatológico: Adenoma hipofisario con inmunohistoquímica positiva para ACTH, negativas GH y PRL. Ki 67 0%.La paciente mejoró clínicamente y precisó hidroaltesona por hipocortisolismo.

Cortisol basal en sangre

15,2 mcg/dL

 

Cortisol libre urinario

250,8 mcg/24h

elevado

(cifras normales 10-90)

Test de screening

Test de Nuggent

(dar 1 mg dexametasona 23h y analizar el cortisol plasmático a 8am)

Cortisol 5,2 mcg/dL.

No suprime

Lo normal sería que estuviera suprimido (<1,8 mcg/dl)

Test de screening

Test supresión débil con 2 mg

(dar 0,5 mg dexametasona c/6h durante 2 días y 3ª día 8am analizar cortisol)

16,2 mcg /dL.

No suprime

Lo normal sería que estuviera suprimido ( < 1,8 mcg/dl) 

Confirma y descarta pseudocushing

Test supresión fuerte con 8 mg

(dar 8mg dexametasona por la noche y analizar cortisol 8 am)

1,7mcg/dl

Sí suprime

Los adenomas hipofisarios sí inhiben cortisol tras dosis altas, los tumores ectópicos no

ACTH

39,2 pg/ml

normal

Para ver si es ACTH dependiente (hipófisis o ectópico) o independiente (ACTH suprimida), que indica causa suprarrenal

Cateterismo senos petrosos

ACTH basal

ACTH 5 min tras CRH

PERIFÉRICO

76,58

90,77

SENO IZQUIERDO

827

2491

SENO DERECHO

790

8265

Tabla 1. Determinaciones analíticas.

COMENTARIOS

La presencia de hipercortisolismo obliga a realizar un diagnóstico diferencial entre las distintas causas, fundamentalmente origen suprarrenal, hipofisario (enfermedad de Cushing) o ectópico-paraneoplásico (generalmente relacionados con tumores carcinoides pulmonares). Para el screening se realiza el test de Nuggent (consiste en administrar 1 mg de dexametasona a las 23h y analizar el cortisol plasmático a las 8 am) y lo normal sería que a las 8 am el cortisol plasmático estuviera suprimido (<1,8 mcg/dl)  y por encima de dicho valor, es compatible con S. de Cushing. Para confirmar el Cushing y descartar pseudocushing (cuyas causas más frecuentes son la depresión, el alcoholismo y la obesidad abdominal), se realizó el test de supresión débil con 2 mg de dexametasona (consiste en administrar 0,5 mg dexametasona c/6h durante 2 días y el 3ª día a las 8 am se analiza el cortisol) y lo normal sería que fuese < 1,8 mcg/dl. A continuación se realizó el test de supresión fuerte (consiste en administrar 8 mg dexametasona por la noche y analizar el cortisol a la mañana siguiente), que en nuestra paciente fue de 1,7 mcg/dl. Los adenomas hipofisarios conservan cierta capacidad de inhibición tras dosis elevadas de glucocorticoides, pero no los tumores ectópicos (porque su secreción suele ser completamente autónoma). Es decir, como el cortisol post 8 mg dexametasona se frenó > 50%, iba a favor de tumor hipofisario. Creemos que la negatividad de la primera resonancia fue un falso negativo y relacionada con la técnica empleada, pues se realizó en una resonancia móvil a diferencia de la segunda que se uso una resonancia convencional. Se solicitó un cateterismo de los senos petrosos, que está indicado cuando los análisis muestran sospecha de adenoma hipofisario pero no existe lesión visible en resonancia magnética o ésta es inferior a 6 mm, y excluye la posibilidad de tumor ectópico con seguridad 100%, gracias a lo cual se confirmó el origen hipofisario. Se trata de una técnica difícil y con riesgo de trombosis y daño neurológico, y consiste en determinar ACTH en ambos senos petrosos  y compararlo con sangre periférica, de forma basal, y 5 minutos después de haber administrado CRH. Previo a la cirugía se debe administrar ketoconazol con el fin de mejorar el hipercortisolismo3-5.

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Lahera M,  Varela da Costa, C. Prevalencia, etiología y cuadro clínico del síndrome de Cushing. Endocrinología y Nutrición, 2009;56:32-39
  2. J. Etxabe, J.A. Vazquez. Morbidity and mortality in Cushing's disease: an epidemiological approach. Clin Endocrinol (Oxf),1994;40:479–84.
  3. Santos S, Santos E, Gaztambide S, Salvador J. Diagnóstico  y diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing Endocrinol Nutr. 2009;56:71-84
  4. Salvador J. Differential diagnosis of Cushing´s syndrome. MTE 27. 15th International & 14th European Congress of Endocrinology, 5-9 may 2012, Florence.
  5. Leal-Cerro A. Soto A, Mangas MA, Leon A, Webb S. Tratamiento farmacológico y seguimiento del síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr.2009;56:187-94.