Medicina basada en la evidencia - Evidence based medicine (EBM)

Dr. Gabriel Zubillaga

Servicio de Medicina Interna – Hospital Universitario Donostia

Este concepto se ha introducido recientemente-1992- en la Universidad de Mc Master-Ontario-Canadá. Si bien la traducción literal del Inglés, sería Medicina Basada en pruebas, datos, indicios que es la traducción de “evidence”, y en cambio, en castellano representaría algo que no hiciera falta demostrar, algo que saltara a la vista como demostrado. En la realidad, se utiliza más como demostración de pruebas y argumentos demostrables que apoyan una opinión o forma de actuar. Desde hace muchos años todos los médicos clínicos hemos estudiado y practicado una medicina extraída de las revistas más importantes de ámbito nacional o internacional, por ello todos hemos practicado esta Medicina Basada en la Evidencia (EBM)  de nuestra lecturas, Protocolos, Consensos, Congresos , etc. Pero el grupo de Mc Master creo en 1992 un “Evidence-Based Medicine Working Group”  que publicaron  en JAMA1,2 añadiendo a la práctica clínica nuevos valores y grados de seguridad en nuestras afirmaciones basados en ensayos clínicos; los creadores de entonces han sido entrevistados por JAMA en el 2014, y se recoge en un video3 publicado este año que es universal y excelente.

La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con los mejores datos objetivos cuando se toma una decisión terapéutica. Los datos científicos más utilizados derivan de ensayos clínicos controlados, estudios de investigación y ensayos clínicos controlados, investigaciones de vigilancia farmacológica post-comercialización, meta-análisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos. Una de las herramientas básicas sobre las que se asienta la EBM es la lectura crítica de la literatura biomédica. Precursores de la falta de fundamento de muchas decisiones clínicas fueron  enunciadas  por Cochrane en 1972, e Ivan Illich en la variabilidad de la práctica clínica y la crítica a la medicina de Mc Keown en 1976.

Posteriormente las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de Mc Master conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.

El modelo de la toma de decisiones clínicas se apoya en: a) Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas. b) La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica. c) Explicación y participación del paciente en la toma de decisiones.

La sistemática de este proceso de EBM parte de: 1) Plantearse una pregunta a partir de una situación clínica dada. 2) Búsqueda en la literatura nacional o internacional  de artículos originales apropiados para el problema. 3) Análisis crítico de  los mismos, validez, grados de evidencia. Y 4) aplicación de estos resultados a la práctica clínica del paciente, teniendo en cuenta su contexto y preferencias.

La crítica a esta forma de actuar existe y algunos autores han señalado que no se tienen en cuenta demasiado factores psicológicos, emocionales, y sociales de los pacientes. Que se cree demasiado en algunos ensayos médicos esponsorizados por la industria farmaceútica con resultados demasiado favorables a sus productos. Que ulteriores seguimientos post-comercialización han demostrado futilidad en algunos productos. Que se medicaliza demasiado la vida diaria, cuando otros factores genéticos y factores de riesgo ambientales y de costumbres tienen mayor peso. Que existe iatrogenia en exceso en la actividad médica. También, que se reduce la libertad clínica y que tiene una visión de controlar costes.

La EBM que ya lleva 22 años implantada tiene su forma de divulgación expresada en una Revista electrónica desde 19954 : Esta edición escanea las 100 revistas más importantes de la especialidades y alrededor de 50.000 artículos al año para identificar los 140 artículos de investigación más importantes y publicarlos en 6 volúmenes cada año.  Tendríamos que leer 227 artículos del Lancet  ó 118 de NEJM  para leer la información relevante contenido en un solo artículo de la EBM. La EBM incluye otros artículos relevantes con criterios de relevancia facilitando la lectura crítica. Estas revistas son accesibles electrónicamente, on-line mediante suscripción en las Bibliotecas de nuestros Hospitales y Centros de trabajo.

Otro formato es Clinical Evidence, creada en 19995, que muestra, enseña y practica EBM. Consiste en una base de datos internacional de alta calidad, desarrollando revisiones sistemáticas mostrando los beneficios y riesgos-daños de los tratamientos mostrando herramientas y entrenamiento de los materiales de la EBM. Está traducido a otros idiomas entre ellos el castellano. Así nos hemos familiarizado con nuevos conceptos como NNT (número de pacientes  necesario para tratar beneficiosamente un producto obteniendo mejoría) y NNH (número de pacientes que aplicando el tratamiento experimentan perjuicio o daño corporal iatrogénico) que expresan de una forma fácil inteligible al profesional y puede mostrar a los pacientes estas balanzas de ventajas e inconvenientes.

Un concepto que es fundamental para leer y filtrar las publicaciones internacionales de calidad de los ensayos clínicos es la escala de Jadad6, que  puntúa los ensayos clínicos de 0 a 5 en función de que cumplan cada uno de los siguientes criterios:

  • Si el estudio fue aleatorizado.
  • Si el estudio fue doble ciego
  • Si están descritas las pérdidas y retiradas.
  • Si se describió y es adecuado el método para generar la secuencia de aleatorización.
  • Si las condiciones de enmascaramiento son adecuadas.

Se considera que el ensayo es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3. Muchas medidas de calidad de los ensayos confunden la validez del diseño y los factores de confusión inherentes.

Piramide

Siguiendo estas recomendaciones otros grupos como la iniciativa CASP (Critical Appraisal Skills Program  - Programa de Habilidades en Lectura Crítica)7,8 han creado herramientas para facilitar la lectura crítica de artículos científicos. Estas guías incluyen entre otras: recomendaciones para la lectura crítica de ensayos clínicos. La lectura crítica de un ensayo clínico debe incluir: a) la valoración de su validez interna, b) la valoración de la importancia de los resultados, y c) valoración de su aplicabilidad.

El ensayo clínico controlado y aleatorizado, es el diseño que proporciona la mejor calidad y el menor sesgo, para medir la eficacia de una intervención.

La lectura crítica de un ensayo clínico se inicia evaluando su validez interna: la adecuación metodológica de su diseño y desarrollo que garantice que los resultados no estén sesgados. La lectura del apartado de material y métodos proporciona la información necesaria para valorar la validez interna del ensayo. Los tres aspectos esenciales para analizar la validez interna de un ensayo clínico son: Clara definición de los objetivos, asignación aleatoria y seguimiento adecuado y análisis por intención de tratar.

Otros aspectos secundarios o adicionales incluyen: El diseño ciego, la similitud de las características basales de los grupos, y la igualdad de tratamiento de los distintos grupos (salvo en la intervención estudiada).

La evaluación de la importancia clínica de los resultados de un ensayo clínico se determina a través de las medidas de magnitud del efecto: riesgo relativo, reducción absoluta del riesgo y número necesario a tratar; y de las medidas de precisión: intervalos de confianza.

La aplicabilidad de los resultados, la exposición detallada de los datos clínicos relevantes y los beneficios  y costes de la intervención definen la validez externa del ensayo clínico. 

La lectura crítica es una técnica que ofrece la oportunidad de aumentar la efectividad de nuestra lectura, adquiriendo las habilidades necesarias para excluir con la mayor prontitud los artículos científicos de mala calidad y aceptar aquellos otros con la suficiente calidad científica para ayudarnos en nuestra toma de decisiones para el cuidado de los pacientes.

Nuestra aproximación a la lectura crítica sigue la estructura y las herramientas propuestas por CASPe.  CASPe propone 3 grandes bloques en el proceso de lectura crítica:

  • Validez del estudio, o dicho de otro modo, ¿podemos fiarnos de este estudio?. Es decir, enjuiciamos la validez metodológica del artículo. Los criterios de validez de los artículos son diferentes para las diferentes preguntas: preguntas sobre tratamiento, diagnóstico, pronóstico, evaluación económica.
  • Magnitud de los resultados. ¿Cuáles son los resultados?. Por ejemplo, ¿la intervención experimental frente al control muestra un gran efecto?. ¿Cómo miden el efecto? (Unidades, etc.). ¿Son precisos los resultados?
  • Aplicabilidad del estudio. ¿Son pertinentes o aplicables estos resultados en mi medio?

Para ayudarnos en la evaluación de estos tres aspectos, CASPe 9 ha diseñado unas parrillas de preguntas que nos guían en el proceso de lectura crítica. En la página web de CASPe se encuentran  las diferentes parrillas correspondientes a los diseños de estudios más habituales en la literatura médica. Estas parrillas están publicadas en las páginas Web de CASPe en Oxford y la Universidad de Alicante, otras están en nuestros servicios hospitalarios, pero al ser instituciones hospitalarias y bibliotecas de servicios sanitarios no están disponibles en red pública sino tras identificación y password.

Los diferentes ensayos clínicos determinan diferentes Grados de Evidencia que se recogen en criterios de diferentes Sociedades, las más utilizadas son las de la US Agency for Health Research and Quality es GRADE 10 evidencia que se resume así:

Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Con ello se obtienen diferentes Grados de la Recomendación

A: La buena evidencia científica sugiere que los beneficios del servicio clínico superan sustancialmente los riesgos potenciales. Los médicos deben discutir el servicio con los pacientes.

B: La evidencia científica sugiere que los beneficios del servicio clínico son mayores que los riesgos potenciales. Los médicos deben discutir el servicio con los pacientes.

C: La evidencia científica sugiere que hay beneficios proporcionados por el servicio clínico, pero el balance entre los beneficios y los riesgos son demasiado cercanos para hacer recomendaciones generales. Los médicos no deben ofrecer el servicio a menos que haya consideraciones individuales.

D: La evidencia científica sugiere que los riesgos del servicio clínico son mayores que los beneficios potenciales. Los médicos no deben ofrecer rutinariamente el servicio a los pacientes asintomáticos.

E: La evidencia científica es deficiente, de mala calidad, o en conflicto, de tal forma que el balance del riesgo en comparación con el beneficio no se puede evaluar. Los médicos deben ayudar a los pacientes a entender la incertidumbre que rodea el servicio clínico. 

El sistema GRADE considera dos categorías en relación a la fuerza de las recomendaciones:

a)     Recomendación fuerte: se formula una recomendación fuerte a favor de una intervención cuando se confía en que los efectos deseables de la intervención superan a los indeseables; o fuerte en contra en la situación inversa, en la que los efectos indeseables de la intervención superan los deseables.

b)     Recomendación débil: las recomendaciones débiles, tanto a favor como en contra de una intervención, se formulan cuando no se disponen de pruebas concluyentes sobre los efectos de la intervención. En la Tabla se resumen las implicaciones de la fuerza de las recomendaciones desde diferentes perspectivas (pacientes, clínicos y gestores).

Implicaciones de una recomendación fuerte

Para los pacientes

La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la intervención recomendada y únicamente una pequeña parte no lo estarían.

Para los clínicos

La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada.

Para los gestores

La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de las situaciones.

Implicaciones de una recomendación débil

Para los pacientes

La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada pero un número importante de ellos no.

Para los clínicos

Se reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que el médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente con sus valores y preferencias.

Para los gestores

Existe necesidad de un debate importante con la participación de los grupos de interés.

El sistema GRADE es un sistema exhaustivo, transparente y explícito para la evaluación de la calidad y la formulación de recomendaciones. Estas características conllevan que, a pesar de su atractivo enfoque, sus usuarios tengan que realizar juicios a la hora de decidir el grado de confianza que tienen en los resultados de la investigación o en que adherirse a una recomendación conlleve más beneficios que riesgos. GRADE pone de manifiesto la importante incertidumbre alrededor de la mayoría de las decisiones clínicas de cada día. El sistema ya ha sido adoptado por numerosas instituciones tan importantes como la OMS, la Colaboración Cochrane, el Instituto NICE (National Institute of Clinical Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) o publicaciones como Clinical Evidence o Uptodate, entre otras.

Es importante señalar que el uso incompleto o de forma parcial del sistema GRADE por algunas iniciativas puede llevar a confusión por parte de los usuarios de guías o incluso de los elaboradores. Por tanto, es importante conocer el sistema con cierta profundidad tanto para aplicarlo como para reconocer su correcta aplicación. El Journal of Clinical Epidemiology y el BMJ han elaborado recientemente Guías de Práctica Clínicas que facilitan su utilización a usuarios que quieran profundizar en su aplicación.

El Programa Nacional español de Elaboración de Guías de Práctica Clínica ha incluido al sistema GRADE. Durante algún tiempo en el Programa cohabitarán dos sistemas, el sistema SIGN y el sistema GRADE, para en un futuro realizar las guías exclusivamente con GRADE.     

En los últimos 20 años la EBM ha sido un nuevo paradigma para la enseñanza y la práctica de la medicina clínica. La tradición, la anécdota y el razonamiento teórico de las ciencias básicas han sido reemplazadas por la evidencia de estudios randomizados,  controlados y estudios observacionales en combinación con la práctica clínica y las necesidades y deseos de los pacientes. Así  han surgido la Colaboración Cochrane como resúmenes de evidencia, las mejoras en las metodologías de la investigación, las guías de práctica clínica, la lectura crítica arriba expresada, creando el conocimiento y la transmisión del mismo a las nuevas generaciones y universales.

Algunas de las críticas11 se han manifestado como que las ciencias básicas se han devaluado, no se tienen en cuenta algunas peculiaridades del personal y pacientes, los pacientes en la actualidad tienen más de un problema y la comorbilidad de muchos pacientes,  que el volumen de la evidencia es inmanejable al clínico actual, que algunos beneficios estadísticos tiene poco significado clínico, que el concepto de evidencia ha sido usurpado interesando a algunos grupos, que la utilización de la tecnología y cuidados son tratados en grupos no orientada al paciente.

Otras críticas se refieren a la medicalización en exceso instigada por la industria farmacéutica que elabora los ensayos y grupos control en patologías casi inexistentes: alopecia masculina y finasteride, deseo sexual femenino y andrógenos, osteopenia y prevención, déficit de atención, etc.  La selección de los pacientes, los sesgos, los puntos intermedios de evaluación, los objetivos intermedios, la no publicación de ensayos con resultados negativos y el meta-análisis de ensayos con resultado positivo lleva a la convicción científica de verdades no existentes. Los críticos han condenado la gran influencia de la industria farmacéutica  en el diseño y aplicación en la vida real de los estudios.

Otra crítica ha sido la inmanejable multitud de protocolos y guías en las mismas patologías diferentes unas de otras, con criterios discrepantes, contradictorias algunas, evidenciando el peso relativo del valor de las mismas de forma diferente. Véase las diferentes guías del tratamiento antihipertensivo europeas de las americanas, de las sociedades de cardiología, todas diferentes entre sí;  lo mismo de los niveles de colesterol, chequeos médicos preventivos, discrepancias de las medidas farmacológicas con las higiénico-dietéticas, en España las guías de EPOC (GOLD y GESepoc), etc.

La EBM ha pasado recientemente de investigar y tratar enfermedades a  crear escalas de riesgo “basados en la evidencia” en situaciones no de  enfermedad, creando algoritmos para enfermedad cardíaca posible, diabetes, cáncer, osteoporosis,  por ejemplo. El escaso beneficio marginal en muchos tratamientos y la suma de fármacos en polifarmacia e interacciones en pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, frágiles, pluripatológicos,  aunque los ensayos clínicos hayan mostrado utilidad en casos parecidos sin esas comorbilidades.  Los criterios de inclusión y exclusión de muchas publicaciones marginan al grupo real de aplicación de los tratamientos.   

Con las nuevas tecnologías y el control de las agencias gestoras sanitarias, hay una supervisión de “calidad” y de resultados por no profesionales médicos fijando como objetivos valores, resultados (ej. Glucemias, cifras tensionales, IMC, etc)  y analizando su cumplimiento de una manera mecánica sin contar con la opinión del clínico veterano que lleva el caso.

Por ello, en resumen, se ha desarrollado gran progreso y muchas vidas se han salvado con la aplicación sistemática, síntesis y filtrado de la evidencia empírica de alta calidad; sin embargo la EBM no ha resuelto el problema de los sesgos e intereses ocultos que subyacen que son más difíciles y sutiles de detectar. El actual complejo de salud económico, político, tecnológico y comercial ha dirigido la agenda de la evidencia hacia poblaciones, estadísticas, riesgos, y certeza marginal. A pesar de que se habla y recomienda mucho de información al paciente, éstos  están confundidos y forzados cuando su manejo clínico está guiado por algoritmos de protocolos y directivas superiores y objetivos en la población. Los creadores de este movimiento de EBM recomiendan volver a los principios del movimiento fundacional, es decir, individualizar la evidencia y compartir con el paciente a través de una conversación humanista y profesional  en la relación médico-enfermo. Para aplicar estas directivas deben trabajar conjuntamente: los pacientes, los clínicos, educadores, autores y publicadores de la evidencia, los políticos sanitarios, los financiadores de la investigación, otros investigadores de otras disciplinas.

Muchas de estas recomendaciones se recogen los últimos años en campañas de las revistas más importantes mundiales que expresan Secciones de: “too much medicine”, “less medicine is more medicine”, “overdiagnosis, overscreening and overtreatment”,  “preventing overdiagnosis”;  “all trials” para garantizar la publicación si sus resultados  no son los esperados. “Improving publishing standards”. “Conflict of interest”. “Integrated medical education”.  Estas iniciativas recogen numerosos trabajos y ejemplos de aplicar mejor la EBM.

Epílogo: Nuestro Hospital12, liderado por el Dr. J. Emparanza  y en nuestro Servicio, liderado por los Dres. J.  Artetxe  y  K. Aranegui  se ha adherido  a esta corriente y desarrolla una página web y sesiones semanales de lectura crítica de una publicación seleccionada (de 30 minutos) y búsqueda-solución de problemas siguiendo la estructura  de búsqueda de la evidencia (pregunta, intervención, resultado, aplicabilidad) (otro día). Este estilo de trabajo impregna, enriquece  y motiva el trabajo de los internistas.      

REFERENCIAS

  1. Evidence-Based Medicine Working Group: A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992 Nov 4; 268(17):2420-5.
  2. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t . Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. BMJ 1996; 312: 71-2.
  3. EBM – an oral history  en JAMA 2014,  en   http://ebm.jamanetwork.com/
  4. Evidence-based design: part of evidence-based medicine?.Richard Saitz.  Evid Based Med 2013; 18:1 1 Published Online First: 4 August 2012 doi:10.1136/eb-2012-100934.
  5. Clinical Evidence . BMJ Publishing Group Limited 2014. All rights reserved.
  6. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.
  7. Centre for Health Evidence. Users' Guides to Evidence-Based Practice [en línea]
  8. http://www.cche.net/usersguides/main.asp     [Consulta: 20 mayo 2005]
  9. Guyatt G, Rennie D. Guías para usuarios de literatura médica. Manual para la práctica clínica basada en la evidencia. Barcelona: Ars Medica, 2004.
  10. CASPe  “Que hacemos” en parrillas de preguntas - plantillas en:  http://www.redcaspe.org
  11. Rating the Evidence: Using GRADE to Develop Clinical Practice Guidelines (Text Version). December 2009. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/news/events/conference/2009/falck-ytter-schunemann/index.html
  12. Evidence based medicine: a movement in crisis?. BMJ 2014; 348: g3725 (published 13 june  2014)
  13. Medicina Basada en la Evidencia- Hospital Donostia en https://10.ikere.net/CoP/BP/9873.php