Metahemoglobinemia asociada a sobredosificación de anestésico local

R. Baeza Trinidad, M. Núñez Murga, J.D. Mosquera Lozano, R. Daroca Pérez, J.L. Peña Somovilla

Servicio de Medicina Interna
Hospital San Pedro, Logroño, España.


La metahemoglobinemia es un aumento de la forma alterada de hemoglobina en la que el hierro iónico se encuentra oxidado en forma férrica (Fe3+) por lo que pierde la capacidad de transportar oxígeno a los tejidos. Esta incapacidad es reversible, debido a mecanismos que mantienen la concentración de metahemoglobina (MetHb) en sangre entre 0,5 y 3% (cifra que se puede encontrar elevada en fumadores)1,2. Debido a que la mayoría son casos leves no diagnosticados la prevalencia de esta patología es difícil de estimar3. Existe una correlación entre la concentración de MetaHb en sangre y la sintomatología, cursando con cianosis a concentraciones de 10-15%, acidosis metabólica y depresión del sistema nervioso central cuando alcanza niveles de 30-50%, pudiendo llegar a ser mortal a concentraciones superiores a 70%1. El diagnostico se basa fundamentalmente en la sospecha clínica y la confirmación gasométrica mediante co-oximetría. Pese a ser un agente oxidante, el azul de metileno (AzMet) se utiliza como tratamiento específico, ya que a concentraciones bajas actúa como reductor acelerando la reducción de MetHb a hemoglobina2. Presentamos un caso de cianosis y somnolencia tras la aplicación de anestésico tópico previo a fotodepilación.

Varón de 36 años sin antecedentes patológicos de interés, que presentó cianosis, parestesias en extremidades superiores y somnolencia tras aplicarse, en prácticamente la totalidad de la superficie corporal, 9 tubos de una combinación de anestésicos tópicos a base de lidocaína y prilocaína (EMLA ®) de 30 gramos previa a una depilación láser. En la exploración realizada en el Servicio de Urgencias, se objetivó cianosis generalizada manteniendo saturaciones basales de oxigeno (SatO2) de 91%, somnolencia y parestesias en miembros superiores. En la gasometría arterial con oxígeno a alto flujo destacaba un pH de 7,40, pO2 de 87 mmHg, pCO2 de 36 mmHg, SatO2 97%, bicarbonato de 22 mmol/L, y concentraciones de MetHb de 10,1% calculado mediante co-oximetría. En base a la sospecha clínica se administraron 5 ml de azul de metileno (AzMet) al 2% en infusión lenta, resolviéndose el cuadro en menos de una hora. Al alta las concentraciones de MetHb se habían normalizado (0,3%).

La crema anestésica EMLA ® es una combinación de anestésicos tópicos (prilocaína y lidocaína) usada para mitigar el dolor de procedimientos cutáneos tales como la depilación láser. Según ficha técnica solo debe dispensarse con receta médica. La dosis máxima recomendada es de 60 gramos en no más de 600 cm2 de piel intacta, (en nuestro caso fue de 270 gramos sobre más del 50% de la superficie corporal) pudiendo cubrirse con un apósito o vendaje hasta un máximo de 5 horas4. La metahemoglobinemia es una reacción secundaria rara (<1/1000)4. El Sistema Español de Farmacovigilancia certificó que 9 de los 11 casos de metahemoglobinemia adquirida notificados en el año 2012 habían sido provocados por la administración de esta combinación de anestésicos locales (EMLA ®) previos a depilación laser5.

Debido al aumento del uso de anestésicos tópicos en las depilaciones láser, la metahemoglobinemia es una patología que debemos conocer y sospechar, ya que, pese a ser una enfermedad potencialmente mortal, posee un antídoto especifico capaz de revertir los síntomas.

Bibliografía

1.-Wright, Robert O.; Lewander, William J.; Woolf, Alan D. Methemoglobinemia: Etiology, pharmacology, and clinical Management. Annals of Emergency Medicine. 1999;34 Suppl 5:646-656.

2.-Umbreit, Jay. Methemoglobin-I´ts not just blue: a concise review. American Journal of Hematology 2007;82:134-144

3.-Souza do Nascimento, Tatiana; Lami Pereira, Rodrigo O.; Dias de Mello, Humberto L,; Costa, Jose. Metemoglobinemia: do Diagnostico ao Tratamento. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2008;58 Suppl 6: 651-664

4.-Emla. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Ministerio de sanidad, política social e igualdad. http://www.aemps.gob.es. Consultado el 20/05/2013.

5.-Alertas de la agencia española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS). Utilización de EMLA® crema (lidocaína y prilocaína) sobre superficies extensas de piel: riesgo de metahemoglobinemia. http://www.aemps.gob.es. Consultado el 20/05/2013

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