Emergencia hipertensiva por disección aórtica en paciente con anomalía vascular de arco aórtico

B. Lacruz Escalada1, M. Mellado Ferreiro1, P. Rodríguez de la Fuente2, I. Labandeira Pazos3, G. Tiberio López1

1Sº Medicina Interna, 2Sº Radiología, 3Sº Urgencias.
Hospital Virgen del Camino. Pamplona


Presentamos el caso de un varón de 34 años hipertenso diagnosticado en 2010 sin tratamiento, obeso y fumador de 15 cigarrillos/día que acude a urgencias por dolor centrotorácico continuo intenso irradiado a espalda, de horas de evolución que comienza de manera brusca mientras estaba conduciendo de características mecánicas acompañado de disnea leve. En la exploración física presenta presión arterial de 201/123 mm/Hg sin diferencias significativas en las cuatro extremidades, eupneico, saturación basal 97%, afebril. Fondo de ojo: sin alteraciones. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiopulmonar normal. Pulsos periféricos simétricos en las 4 extremidades. Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. ECG en ritmo sinusal a 76 lpm sin alteraciones de la repolarización. Radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico. Analítica con Dímero D (Elisa) elevado: 3.383 ng/mL.

Se realiza TAC tórax y Angio-Tac de aorta abdominal: disección aórtica distal al nacimiento de la arteria subclavia derecha en paciente con arco derecho y nacimiento aberrante de la arteria subclavia izquierda con divertículo de Kommerell. Disección de arteria subclavia izquierda y tronco celíaco. Nacimiento desde la luz falsa de arteria renal izquierda y mesentérica inferior.

Fig. 1: Tomografia axial computarizada: luz verdadera y luz falsa de disección aorta distal a nacimiento de arteria subclavia derecha.
Fig. 1: Tomografia axial computarizada: luz verdadera y luz falsa de disección aorta distal a nacimiento de arteria subclavia derecha.
Fig.2: Reconstrucción tridimensional: arco aórtico derecho y nacimiento aberrante de la arteria subclavia izquierda con divertículo de Kommerell.
Fig.2: Reconstrucción tridimensional: arco aórtico derecho y nacimiento aberrante de la arteria subclavia izquierda con divertículo de Kommerell.

Se inicia tratamiento con nitroglicerina en infusión continua, labetalol en bolus y analgésicos persistiendo cifras elevadas de presión arterial. Se realiza ecocardiograma transtorácico y transesofágico: cardiopatía hipertensiva con FE normal, válvula aórtica tricúspide competente, sin derrame pericárdico.

Valorado por el servicio de cirugía vascular y radiología intervencionista decidiéndose tratamiento conservador dada la ausencia de complicaciones isquémicas o hemorrágicas en ese momento, planteando endoprótesis como segunda opción. Ingresa en UCI donde precisa perfusión de Labetalol y posteriormente varios antihipertensivos Atenolol, Losartan, Amlodipino, Doxazosina y Diacepam vía oral para control de presión arterial con buena evolución. Reingresa a las dos semanas por hipotensión arterial y mareo, se realiza nuevo TAC que descarta complicación de la disección de aorta, se ajusta el tratamiento. Una semana después presenta de manera brusca una hemorragia masiva falleciendo.

Discusión

La arteria subclavia derecha aberrante es la anomalía embriológica más común del arco aórtico ocurre en 0,5-1,8% de la población y en el 60% de los casos se asocia a Divertículo de Kommerell (DK).1 El arco aórtico derecho es un defecto congénito raro de la aorta, se presenta el 0,1% de la población y sólo la mitad de estos presentan arteria subclavia izquierda aberrante. En ocasiones ésta arteria aberrante se asocia a un DK, remanente embrionario de un arco aórtico izquierdo y dorsal.1,2 El arco aórtico derecho puede ser asintomático o manifestarse por disección o dilatación aneurismática con compresión de estructuras vecinas causando disfagia, disnea, estridor, dolor torácico3, datos clínicos que nuestro enfermo presentaba.

Según la revisión de Cinà et al 3 de 32 casos publicados con DK y arco aórtico derecho, 13 presentaban disección, realizándose tratamiento quirúrgico en 10, al igual que otros casos reseñados 4,5 y en 3 de ellos, dada la situación de estabilidad hemodinámica, tratamiento conservador tal y como se decide en nuestro paciente.

Consideramos que el mal control de la hipertensión arterial, junto con otros factores de riesgo vascular, obesidad, tabaquismo unido a las anomalías congénitas vasculares fue factor precipitante en la evolución ominosa de este caso. Insistimos en la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular fundamentalmente la hipertensión arterial y mas aún en los enfermos con anomalías vasculares congénitas.

Bibliografía

1.-Courtis J. Arteria subclavia derecha aberrante y divertículo de Kommerell asociados a disección de aorta tipo B y ruptura vascular: Rev Fed Arg Cardiol 2010; 39 (4): 314-318.

2.-Fernández-Lahera J y col. Arteria subclavia izquierda aberrante asociada a divertículo de Kommerell. Hallazgo casual en un paciente de 75 años. Arch Bronconeumol. 2005;41:57-8.

3.-Cinà C.S, MD, FRCSC, MSc, Althani H, MD, FRCSC, Pasenau J, MD, FRCSC, L Abouzahr, FRCSC. Kommerell's diverticulum and right-sided aortic arch: a cohort study and review of the literatura. Journal of Vascular Surgery. 2004 Jan; 39 (1): 131-139.

4.-Abdul Nasir et al. Risk Factor for Aortic Dissection. J Card Surg 2009;24:463

5. Jacques A.M. van Son, MD, PhD, Igor E. Konstantinov, MD. Burckhard F. Kommerell and Kommerell s Diverticulum. Tex Heart Inst J 2002;29:10 9-12.

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