Neumonía por Pneumocystis Jiroveci

Autores: Caballero Castro, Julien; Gracia Sánchez, Pilar; Vicario Bermúdez, Juana Mª; Fernández Alamán, Amalia; Fonseca López, Cherpentier.

Introducción/objetivos

El Pneumocystis jiroveci (agente patógeno micótico pulmonar) sigue siendo la principal causa de infección en pacientes inmunodeprimidos, conforme el sistema inmunitario del hospedador se debilita este patógeno se extiende poco a poco y rellena gradualmente los alvéolos. Dentro de las principales manifestaciones clínicas podrían debutar con disnea, fiebre, tos ronca no productiva que puede persistir semanas; en algunos pacientes dicha neumonía se puede presentar como una enfermedad febril oculta con pocos o ningún síntoma respiratorio. Las localizaciones extrapulmonares más frecuentes son los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y la médula ósea. La radiografía de tórax típicamente muestra un patrón intersticial que comienza en áreas perihiliares y se diseminan hacia los campos pulmonares inferiores y finalmente a los superiores. El diagnóstico definitivo se establece con las tinciones histopatológicas clásicas como metenamina plata, azul de toluidina y violeta de cresilo. Aunque la amplificación del DNA mediante la PCR es la técnica que ofrece la sensibilidad más alta, el pilar básico del diagnóstico sigue siendo el lavado broncoalveolar mediante broncoscopia, estableciéndose posteriormente el diagnóstico definitivo. Para el tratamiento se considera que la combinación de Trimetropim con sulfametoxazol (TMP-SMX) es la más apropiada para tratar todas las formas de neumocistosis y es más eficaz cuando se instaura en fases más iniciales; la administración adjunta de dosis decreciente de glucocorticoides a pacientes infectados por VIH con cuadros de neumocistosis moderadas a graves puede prevenir el deterioro de la función respiratoria asociada al inicio de tratamiento antibiótico y mejorar la tasa de supervivencia.

Material y métodos

Presentación de un paciente varón de 34 años de edad sin antecedentes patológicos de interés, amigdalectomizado, fumador de 15-18 cigarrillos al día. No antecedentes familiares de interés. Ningún tratamiento habitual. Dos meses previos a su ingreso presenta cuadro de tos productiva con expectoración blanquecina y fiebre de hasta 38ºC por lo cual recibió Augmentine 1 gr/8h durante 10 días, con mejoría parcial. A los 8 días nuevamente fiebre y malestar general por lo cual se le indica Azitromicina por 3 días con discreta mejoría. A las 2 semanas, nuevamente gran malestar general, tos persistente disneizante sin expectoración, mialgias, astenia, fatigabilidad y disnea progresiva por lo cual recibe Duracef por 6 días, Fluimucil, Ibuprofeno con leve mejoría y posterior empeoramiento en forma progresiva con disnea de reposo y ortopnea, fiebre de hasta 40ºC, astenia, anorexia y deterioro marcado del estado general, asociando también algún vómito esporádico y deposiciones blandas, así como lesiones blanquecinas dolorosas en mucosa oral, acudiendo a urgencias de este Hospital desde donde se decide su ingreso en nuestro servicio.

Resultados

Se solicita estudio radiográfico evidenciándose infiltrados intersticiales y alveolares difusos bilaterales. Gasometría arterial con presencia de alcalosis respiratoria e hipoxemia, signo muy importante de dicha patología y que posee un alto valor en su pronóstico o evolución; serología para VIH positiva con recuento de linfocitos T helper CD4 de 0%, Pneumocystis jiroveci (Antígeno) (+: identificada forma compatible por IF), cultivo de esputo positivo para Cándida albicans.

Conclusiones

Ante un cuadro de tos, fiebre y disnea con empeoramiento progresivo a pesar del uso de Antibióticos, con una radiografía de tórax con patrón intersticial difuso en un paciente VIH (+) estadío C-3, hay que sospechar de un cuadro de Neumonía atípica, compatible en este paciente con Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Se le ha iniciado tratamiento antirretroviral con triple terapia combinada, con buena tolerancia y evolución favorable del cuadro respiratorio siendo dado de alta a domicilio.