Paludismo y Gestación

Autores: R. Arnaez, M. Areses, E. Huarte, M. Ruiz, A. Ochoa, M. Huarte.

Servicio de Medicina Interna (Hospital Virgen del Camino)

Complejo Hospitalario de Navarra.

Introducción

El paludismo o malaria, es la enfermedad infecciosa tropical más frecuente del mundo. Produce 2.700.000 muertes anuales. Aproximadamente 50 millones de mujeres que viven en áreas endémicas se quedan embarazadas al año. Como consecuencia 10.000 mujeres y 200.000 niños mueren por la adquisición de malaria durante el embarazo.

En España, el paludismo esta erradicado desde el año 1964, aunque actualmente, la prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente un caso al día, de los cuales un 60% afecta a viajeros y un 40% a inmigrantes.

Muchas de las pacientes llegan a nuestro país afectadas de paludismo y en el curso de una gestación iniciada en su lugar de origen. La mayoría sin tratamiento y sin un control prenatal  adecuado.

La gestación es un estado con mayor susceptibilidad a al acción del Plasmodium que en el resto de los adultos, provocando una amplia gama de efectos adversos en el binomio materno-fetal que agravan el resultado perinatal. Entre los efectos destacan la anemia materna, el parto pretérmino (PP), el bajo peso al nacimiento y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

Objetivos

Presentar dos casos clínicos de malaria gestacional.

Métodos

Revisión retrospectiva de la historia clínica del paciente y de la literatura relacionada.

Caso Clínico

Caso clínico 1:

Paciente de 28 años. Gestante de 31 semanas, con antecedentes de Paludismo y alergia a la Cloroquina. Valorada por nuestro servicio por cuadro de picos febriles durante el embarazo. La paciente presenta serología para Plasmodium Falciparum débilmente positiva, y serología para CMV positiva. Tratada con Quinina más clindamicina con buena evolución posterior. Cesárea por HTA y CIUR severo.

Caso clínico 2:

Paciente de 31 años natural de Nigeria (último viaje hace una semana) con antecedente de malaria y gestante de 21 semanas. Ingresa en nuestro servicio por clínica de fiebre de 39ºC, cefalea, astenia y anorexia de 1 semana de evolución. La exploración física y neurológica no mostraba hallazgos significativos. En la analítica se objetivó anemia normocítica y normocrómica junto con plaquetopenia. Patrón de colostasis disociada.  Gota gruesa positiva para Plasmodium Falciparum. Durante su estancia en planta tendencia a las hipoglucemias con controles capilares  de 59, 56, 84,  y 71. Ecografía abdominal sin datos de patología aguda. La paciente presentó normalización de las enzimas hepáticas y de los RFA, al iniciar tratamiento con Quinina y clindamicina.

Discusión

En numerosos trabajos se ha descrito, que la malaria asociada al embarazo, compromete la circulación placentaria, de forma que se altera la implantación del trofoblasto y se produce remodelación de las arterias uterinas, en un proceso similar al que ocurre durante la preeclampsia. La acumulación de eritrocitos infectados y los depósitos de fibrina, disminuyen el flujo alterando el transporte de nutrientes a través de la placenta.

El Paludismo durante la gestación no ha sido asociado directamente con un incremento de la mortalidad infantil, en cambio la anemia materna severa si se ha relacionado con una mayor mortalidad perinatal y postnatal. Sin embargo, y dado que la presencia de bajo peso al nacer es el principal determinante de la mortalidad infantil, se ha asumido que el paludismo y la anemia durante la gestación aumentan de forma indirecta la mortalidad infantil a través de la disminución del peso fetal al nacimiento.

La incidencia de parto prematuro estaría más relacionado con la aparición de crisis palúdicas, cercanas al término de la gestación y sobre todo a la zona de origen de la paciente afecta (áreas de baja transmisión)

Conclusión

Ante toda paciente gestante procedente de áreas endémicas,  con clínica febril y malestar general,  habrá que incluir dentro del diagnóstico diferencial el Paludismo, ya que un diagnóstico tardío puede traer consecuencias fatales, en la evolución gestacional y en el recién nacido.