Estenosis de venas pulmonares. A propósito de un caso

Autores: Abínzano Guillén M.L (1),  Jarne Betrán V (2), Arteaga Mazuelas M (2), Elejalde Guerra J.I (1)

Servicio de Medicina Interna-B, Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (1)

Servicio de Medicina Interna. Hospital García Orcoyen. Estella-Navarra (2)

Introducción

La hemoptisis de carácter no masivo asociada a infiltrado pulmonar  es un motivo frecuente de ingreso en Medicina Interna. El diagnóstico diferencial es muy amplio siendo las causas más frecuentes los procesos infecciosos  y neoplásicos.  Sin embargo en otras ocasiones procesos menos prevalentes pueden tener esta forma de presentación. A continuación describimos   el caso de un paciente que debuta de este modo, con hemoptisis no masiva e infiltrado pulmonar  de difícil diagnóstico y evolución tórpida.

Descripción

Paciente varón de 29 años de edad que ingresa por hemoptisis en Octubre de 2009. Como antecedentes presenta HTA, miocardiopatía dilatada de probable origen tóxico y fibrilación auricular paroxística, tratada mediante  ablación en abril de 2009, eficaz. No ha sido intervenido quirúrgicamente, ni ha tenido  exposición a tóxicos neumológicos.

Era fumador de 20 cigarrillos al día y exconsumidor de speed y cocaína hasta 2004.

Su padre era EPOC y no había otros antecedentes familiares  de interés.

Dos meses antes del ingreso comienza con dolor faríngeo ocasional, tos, esputos hemoptoicos, y dolor en hemitórax izquierdo que  le impide la excursión respiratoria completa.  No fiebre. Fue diagnosticado de neumonía izquierda en otro hospital,  indicándole tomar amoxicilina-clavulánico, se retiró anticoagulación con acenocumarol y se pasó a heparina de bajo peso molecular a dosis medias. Mejoró parcialmente reduciéndose la hemoptisis, pero en las dos semanas previas al ingreso acude de nuevo a Urgencias en 2 ocasiones. Ante la persistencia de la hemoptisis acude una tercera vez e ingresa. Refiere disnea de moderados esfuerzos y continua con dolor más leve en hemitórax izquierdo. En ese momento su tratamiento era Bisoprolol  10 mg, Enalapril  5 mg y Bemiparina 2500 UI.   En la exploración física destaca únicamente la presencia de crepitantes en base izquierda. Los análisis de sangre y orina y  gasometría arterial,  fueron normales. El ECG mostró un ritmo sinusal y en la radiografía de tórax había un pequeño infiltrado en campo medio izquierdo, aparente disminución de volumen pulmonar izquierdo, que en la radiografía lateral aparece como velamiento  basal posterior. Se trató con antibióticos sin mejoría. Los cultivos de esputo bacteriológicos y para micobacterias fueron negativos, así como las citologías. Se realizó un TAC torácico que mostraba un infiltrado en LII de características inespecíficas.  En la broncoscopia se apreciaba una mucosa llamativamente congestiva en todo el árbol bronquial izquierdo. La biopsia bronquial mostró mucosa de aspecto inflamatorio sin infiltración tumoral. Se sospechó un trastorno vascular realizándose  un angioTAC de arterias pulmonares y de troncos supraaórticos que fue normal.  Tras retirar HBPM el paciente  mejoró. Reingresó a las 7 semanas en situación similar. Se repitieron algunas de las exploraciones referidas.  Se replanteó el caso para evaluar el árbol venoso pulmonar y se realizó un ecocardiograma transesofágico que mostró una estenosis de la vena  pulmonar inferior con trombosis de la misma. Se traslado al hospital de referencia para completar estudio mediante angioTAC y angioRM, objetivando infarto del LII,  y  además se vio un tronco común en el drenaje de ambas venas pulmonares izquierdas estenótico. Así mismo la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión mostraba una ausencia de perfusión del pulmón izquierdo. Se realizó una angiografía que mostraba estenosis del tronco único y trombosis de la rama inferior, realizándose angioplastia con balón sobre el tronco único de la vena pulmonar. Se  reinició anticoagulación con mejoría progresiva.

Conclusión

El tratamiento de la fibrilación auricular mediante la ablación de venas  pulmonares es una alternativa al tratamiento farmacológico en FA sintomática recurrente.

Responden 50-80% de los pacientes tratados y más pacientes responden a fármacos a los que eran antes no respondedores.

Las complicaciones son muy poco frecuentes, en torno a un 2-4%, siendo lo más probable la recurrencia de FA. Otras complicaciones son la estenosis de las venas pulmonares  con o sin trombosis / con o sin infarto pulmonar ( 1-3% de pacientes), la fístula atrioesofágica, fenómenos embólicos periféricos y perforación/taponamiento cardiaco. La forma de presentación de la estenosis de venas pulmonares es inespecífica: dolor torácico, fiebre, tos, hemoptisis, disnea, y es difícil sospecharlo de forma temprana. Conocer esta complicación  es importante para evitar retrasos en el diagnóstico, teniendo en cuenta que este tipo de tratamiento eléctrico de arritmias va a ser cada vez más frecuente.